魯 旭 吳立勝 劉玉海 汪 宏

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院暨合肥市第一人民醫(yī)院綜合微創(chuàng)外科，合肥 230061)

·臨床論著·

經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)治療腹股溝復發(fā)疝

魯 旭 吳立勝 劉玉海 汪 宏*

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院暨合肥市第一人民醫(yī)院綜合微創(chuàng)外科，合肥 230061)

目的探討經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy，TAPP)在治療腹股溝復發(fā)疝中的效果。方法回顧性分析我院2010年6月～2013年12月TAPP治療腹股溝復發(fā)疝28例的臨床資料。單側(cè)疝25例，雙側(cè)疝3例(2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn))。斜疝13例，直疝15例。結(jié)果28例均獲成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時間(60±15)min，術(shù)中出血量(30±5)ml，術(shù)后住院時間(4±1)d。3例術(shù)后腹股溝區(qū)輕微疼痛不適，口服非甾體止疼藥后緩解；4例血清腫，2例自行吸收，2例經(jīng)多次穿刺抽液后治愈。隨訪時間1～24個月，平均17個月，其中20例>12個月，均未見復發(fā)。結(jié)論TAPP治療腹股溝復發(fā)疝避免了傳統(tǒng)前入路的解剖復雜性，手術(shù)安全、有效。

復發(fā)疝； 腹股溝疝； 經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)

復發(fā)性腹股溝疝是較難解決的問題，因腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)明顯改變和術(shù)后組織粘連緊密，傳統(tǒng)的前入路手術(shù)分離疝囊困難，易出現(xiàn)出血、分離區(qū)域不夠大等問題導致再次復發(fā)。隨著腔鏡設備的發(fā)展和外科技術(shù)的成熟，經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)因其特有的優(yōu)勢，在腹股溝疝的修補中逐漸成為首選術(shù)式，尤其在復發(fā)疝中優(yōu)勢顯著。2010年6月～2013年12月，我院采用TAPP治療腹股溝復發(fā)疝28例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，均為男性，年齡36～81歲，平均62.5歲。初次修補術(shù)式：單純后壁修補5例，平片無張力疝修補18例，單純網(wǎng)塞治療2例，網(wǎng)塞加平片無張力疝修補3例。術(shù)后半年內(nèi)復發(fā)3例，3年內(nèi)復發(fā)17例，5年內(nèi)復發(fā)4例，5年以上復發(fā)4例。單側(cè)疝25例，雙側(cè)疝3例(單側(cè)疝手術(shù)史，1例術(shù)前診斷雙側(cè)疝，2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝)。斜疝13例，直疝15例。疝環(huán)口>4 cm 8例，<4 cm 20例。疝內(nèi)容物均為小腸及大網(wǎng)膜，無嵌頓。21例肥胖(體重指數(shù)32±4.5)，16例有慢性支氣管炎史。2例有前列腺手術(shù)史，1例闌尾切除術(shù)史(切口與腹股溝疝同側(cè))。

1.2 手術(shù)方法[1]

氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在臍上緣做10 mm切口為觀察孔，置入10 mm trocar。CO2氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍水平為操作孔。進入腹腔后，仔細辨認內(nèi)環(huán)口，確定是斜疝還是直疝，并探查對側(cè)有無隱匿性疝。弧形切開內(nèi)環(huán)口上方腹膜，上下剝離腹膜，盡量拉出疝囊。對于較小的疝囊，復發(fā)一般不會粘連過緊，稍作努力即可分離拖回腹腔。對于較大、時間較久的疝，遠端緊密粘連難以分離，適度分離后即可橫斷曠置。橫斷疝囊位置應靠近腹膜，能將精索分離后即可結(jié)扎，再將近端疝囊游離至腹膜反折以下。如果直疝缺損較大，或者斜疝已破壞了內(nèi)環(huán)，將補片剪一個小口，補片小口包繞精索。分離輸精管、精索、腹壁下血管、Cooper韌帶、髂血管等，定位危險三角、疼痛三角，以免損傷重要組織。放入合適的補片(強生公司15 cm×10 cm UMN3型補片)，用康派特醫(yī)用膠將補片固定于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹直肌外側(cè)緣、髂恥束，鋪平，關(guān)閉腹膜。

2 結(jié)果

28例TAPP均獲得成功。手術(shù)時間(60±15)min，術(shù)中出血量(30±5)ml，術(shù)后住院時間(4±1)d。3例術(shù)后腹股溝區(qū)輕微疼痛不適，口服非甾體止疼藥后癥狀緩解。4例血清腫，其中2例自行吸收，2例分別經(jīng)3次和5次穿刺抽液后治愈。隨訪時間1～24個月，平均17個月，其中20例>12個月，未見復發(fā)及長期腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹股溝疝復發(fā)的原因及分類

腹股溝疝的復發(fā)，最根本原因均為肌恥骨孔未能得到有效的修復[2]。McVay等傳統(tǒng)疝修補術(shù)只對腹股溝管的前壁和后壁加強而不修補腹橫層，可以說是以新的解剖異常代替原有的解剖異常。無張力修補術(shù)往往因補片相對過小和網(wǎng)塞的位置不確切而導致修補不充分引起復發(fā)。上述原因所致的新疝均為真性復發(fā)疝。此外，因傳統(tǒng)修補術(shù)的局限性，可能有隱匿疝遺留，稱為假性復發(fā)疝。本組28例中，真性復發(fā)疝占75%(21/28)，假性復發(fā)疝占25%(7/28，含僅有的3例雙側(cè)疝和2例前列腺術(shù)史患者，另2例前次手術(shù)成功，僅為單純的新發(fā)疝)。3例雙側(cè)疝對側(cè)均為前次手術(shù)遺留的隱匿疝，2例前列腺手術(shù)史患者可能因前列腺手術(shù)造成組織粘連，恥骨膀胱間隙內(nèi)側(cè)未暴露完全，補片未能覆蓋整個恥骨結(jié)節(jié)，向外側(cè)移位造成補片相對過小導致復發(fā)。患者自身高齡和腹壁薄弱也是復發(fā)的誘因。本組28例平均年齡62.5歲，且有21例肥胖，16例有慢性支氣管炎史。

3.2 腹股溝疝復發(fā)的解剖特點

患者行腹股溝疝前入路手術(shù)復發(fā)后，腹股溝管結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，解剖關(guān)系不清晰，而且再次形成的缺損面積往往較大，腹壁薄弱，使前入路手術(shù)修補時很容易損傷精索，引起陰囊血腫、疼痛等并發(fā)癥，加大再次復發(fā)的機率。其中真性復發(fā)的患者因肌恥骨孔部分被網(wǎng)片網(wǎng)塞等覆蓋，雖然實際缺損較大，但疝環(huán)口反而相對較小，形成外小內(nèi)大的燒瓶樣缺損，此類患者往往疝復發(fā)后內(nèi)容物較難回納，易出現(xiàn)嵌頓。此外，患者因行無張力疝修補后腹股溝區(qū)和內(nèi)環(huán)口因初次手術(shù)補片覆蓋，術(shù)后機體的機化修復，術(shù)中見到時多數(shù)都已呈冰凍樣粘連，沒有明顯的界限，前入路修補時強行分離解剖非常困難且易造成出血。

3.3 TAPP治療腹股溝復發(fā)疝的優(yōu)勢

TAPP比傳統(tǒng)的前入路修補在治療復發(fā)疝上有明顯的優(yōu)勢[3～6]，已有循證研究表明TAPP術(shù)后疼痛及復發(fā)率均優(yōu)于開放性手術(shù)[7,8]。首先，可以用足夠大的疝修補材料覆蓋整個肌恥骨孔，使該區(qū)域薄弱的腹橫筋膜得到加強，且補片位于肌恥骨孔內(nèi)側(cè)，符合壓力學原理，能對肌恥骨孔提供長期有效的保護[2,9]。其次，TAPP不通過腹股溝區(qū)域，大大降低精索損傷的機率。再次，對于腹股溝復發(fā)疝，傳統(tǒng)前入路修補因初次術(shù)后解剖層次不清，手術(shù)難度大，腹壁薄弱范圍較廣，再次復發(fā)幾率較大。相比TAPP，傳統(tǒng)前入路手術(shù)往往需取出復發(fā)疝的補片，在實際中操作困難。TAPP避開了粘連緊密的腹股溝區(qū)，直接在腹膜前間隙進行修補，此間隙因有腹膜前脂肪，結(jié)構(gòu)疏松，基本不受初次手術(shù)后粘連的影響，手術(shù)難度明顯降低。最后，TAPP在直視下操作，可以發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，再次因隱匿疝遺留而造成復發(fā)的機率大大降低。

3.4 TAPP治療腹股溝復發(fā)疝的技術(shù)要點

3.4.1 疝囊的分離及處理 對于復發(fā)疝疝囊的分離可能是與初發(fā)疝區(qū)別最多的地方，也是復發(fā)疝的手術(shù)難點。復發(fā)疝由于前次手術(shù)形成的粘連和植入的補片及網(wǎng)塞，使解剖結(jié)構(gòu)完全不同于初發(fā)疝。疝囊因粘連往往不能夠完全分離出來，而且包括疝環(huán)口的腹膜在內(nèi)，在分離時很容易出現(xiàn)腹膜破裂。關(guān)鍵是首先找出疝囊與精索結(jié)構(gòu)的界限，在明確兩者的界限后適度分離。對于較小的疝囊，一般不會粘連過緊，稍作努力即可分離拖回腹腔。對于較大、時間較久的疝，遠端緊密粘連難以分離，適度分離后即可橫斷曠置，不用擔心損傷精索。橫斷疝囊位置應靠近腹膜，能將精索分離后即可結(jié)扎，再將近端疝囊游離至腹膜反折以下。復發(fā)疝組織粘連緊密，所以疝囊橫斷后產(chǎn)生血清腫的可能相比初發(fā)疝小。本組術(shù)后血清腫14.3%(4/28)，可能是因復發(fā)疝組織粘連緊密，分離時反復牽拉損傷所致，此外，曠置的遠端疝囊的確有增加血清腫的趨勢。

在TAPP治療復發(fā)疝過程中，橫斷疝囊后再分離會遇到有時兩邊的腹膜瓣不夠覆蓋補片的情況，考慮可能因再次手術(shù)緊密粘連使腹膜本身攣縮，以及分離時破損消耗所致。后期我們體會，對于疝囊不大的復發(fā)疝，可以直接橫貫疝環(huán)口剪開腹膜，再分別向兩邊分離。原本的疝囊被一分為二至兩側(cè)的腹膜瓣上，分離難度相對降低，而且邊緣的疝囊組織在放置補片后剛好彌補了腹膜瓣本身攣縮缺損。這么做即使剛開始分離粘連緊密的疝囊部分破損，也不會影響到后期兩側(cè)粘連相對較輕的腹膜瓣的完整性，分離后腹膜瓣可以充分覆蓋整張補片。

3.4.2 補片的處理及固定 復發(fā)疝補片處理主要分為舊補片及網(wǎng)塞的處理和新補片的放置。分離的范圍足夠而且補片足夠大，覆蓋整個肌恥骨孔是對于任何一種疝處理的前提[6]。復發(fā)疝因初期手術(shù)的補片已加強了腹股溝區(qū)，此時內(nèi)側(cè)就變得相對薄弱，因而恥骨膀胱間隙需暴露完整，使補片完全覆蓋住整個肌恥骨孔區(qū)域。尤其在有前列腺手術(shù)史的患者，恥骨膀胱間隙內(nèi)側(cè)因手術(shù)粘連分離困難，術(shù)中應盡可能分開將補片放置到位，減少復發(fā)可能。對于舊補片的處理，由于其在腹股溝區(qū)，靠近腹壁前方，即使粘連嚴重，但TAPP修補在腹膜前間隙，偏后方，兩者的影響并不是非常大，完全可以保留，同新的補片形成兩道防線，減小再次復發(fā)可能。與平片不同，網(wǎng)塞雖然是直接接觸腹膜的，即使粘連嚴重，但是它是初發(fā)疝填補疝環(huán)的重要部分，不可去除。TAPP術(shù)中可見大多真性新發(fā)疝，補片和網(wǎng)塞往往是疝囊壁的一部分，因此不能去除，以免擴大缺損。對于TAPP補片是否固定尚有爭議[10～12]，目前多數(shù)學者建議使用釘合法，但術(shù)后常并發(fā)腹股溝區(qū)慢性疼痛[3,5,6]。對于初次疝的腔鏡治療，我們一般不固定，效果尚可[13]。但對于復發(fā)疝，考慮TAPP強調(diào)新的補片足夠大，且放置平整，固定補片可以減少補片移位和卷曲的可能，而且方便術(shù)中腹膜瓣縫合。本組28例均用醫(yī)用膠固定補片，非釘合，因有研究表明醫(yī)用膠固定術(shù)后的慢性疼痛率小于釘合固定[14]。本組28例中僅3例術(shù)后腹股溝區(qū)輕微疼痛不適，口服非甾體止疼藥后癥狀即緩解，未轉(zhuǎn)為長期慢性疼痛。

綜上所述，TAPP治療腹股溝復發(fā)疝，避免了前入路的解剖復雜性，安全，有效，可行，短期內(nèi)未見明顯復發(fā)，但本組例數(shù)不多，隨訪時間較短，還需進一步深入研究。

1 王存川，主編.實用腹腔鏡外科手術(shù)學.廣州:暨南大學出版社，2002.153-169.

2 馬頌章.疝外科實踐中的一些問題.中華普通外科雜志，2009,24(11):865-867.

3 Peitsch WK.A modified laparoscopic hernioplasty (TAPP) is the standard procedure for inguinal and femoral hernias:a retrospective 17-year analysis with 1,123 hernia repairs.Surg Endosc,2014，28(2)：671-682.

4 張 輝，李健文，鄭民華,等.腹腔鏡與開放式無張力修補術(shù)治療復發(fā)性腹股溝疝對比研究.中國實用外科雜志,2008,28(5):373-377.

5 Tatulli F,Chetta G,Caputi A,et al.Laparoscopic inguinal hernia repair: audit of our experience with laparoscopic trans-abdominal pro-peritoneal repair (TAPP).Chir Ital，2009，61(1):47-53.

6 Mahon D,Decadt B,Rhodes M.Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia.Surg Endosc，2003，17(9):1386-1390.

7 Li J,Ji Z,Li Y.Comparison of laparoscopic versus open procedure in the treatment of recurrent inguinal hernia: a meta-analysis of the results.Am J Surg，2013 Oct 16.[Epub ahead of print]

8 Yang J,Tong da N,Yao J,et al.Laparoscopic or Lichtenstein repair for recurrent inguinal hernia:a meta-analysis of randomized controlled trials.ANZ J Surg，2013，83(5):312-318.

9 李健文，鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的操作要點.外科理論與實踐，2008,13(6)：516-519.

10 Teng YJ,Pan SM,Liu YL,et al.A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.Surg Endosc,2011,25(9):2849-2858.

11 Tam KW,Liang HH,Chai CY.Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair:a meta-analysis of randomized controlled trials.World J Surg,2010,34(12):3065-3074.

12 李健文，鄭民華，李華青，等.腹腔鏡全腹膜外補片植入術(shù)中補片固定與不固定的隨機對照試驗.中華普通外科雜志，2007,22(6):440-442.

13 魯 旭，吳立勝，汪 宏.成人腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)131例.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(5)：52-54.

14 黃圣旺，鄧玉娟，吳 偉，等.醫(yī)用膠應用于腔鏡下腹股溝復發(fā)疝修補術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(2):191-192.

(修回日期：2014-03-06)

(責任編輯：王惠群)

ClinicalExperienceofTransabdominalPreperitonealInguinalHerniorrhaphyforRecurrentInguinalHernia

LuXu,WuLisheng,LiuYuhai,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,No.3HospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

ObjectiveTo explore the effect of transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy (TAPP) on the treatment of recurrent inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 28 cases of recurrent inguinal hernias treated by TAPP from June 2010 to December 2013 in our hospital were analyzed retrospectively. It included 25 cases of unilateral hernia and 3 cases of bilateral hernia (including 2 cases found during the surgery); 13 cases of indirect hernia and 15 cases of direct hernia.ResultsAll 28 cases of TAPP were completed successfully. The operative time was (60±15) min, the intraoperative blood loss was (30±5) ml and the length of postoperative hospital stay was (4±1) d. Three patients had slight inguinal pain and relieved after taking non-steroidal anti-inflammatory drugs orally; 4 patients had scrotal seroma, which were absorbed in 2 cases and cured by repeated paracentesis. All the cases were followed up for 1-24 months (average, 17 months), among which 20 cases were followed up for more than 12 months. No recurrence was found.ConclusionTAPP is safe and effective for recurrent hernia, and free from separating complicated tissue adhesion required by traditional open surgery.

Recurrent hernia; Inguinal hernia; Transabdominal preperitoneal(TAPP)

R656.2+1

：A

：1009-6604(2014)04-0331-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.013

2013-12-25)

*通訊作者，E-mail：whsurgery1958@163.com