侯迎晨 賀建業(yè) 李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

·技術(shù)改進(jìn)·

單切口腔鏡輔助乳腺三象限多發(fā)腫瘤切除術(shù)*

侯迎晨 賀建業(yè)**李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

乳腺纖維瘤是臨床常見良性腫瘤，其中約15%為多發(fā)[1]，有的甚至發(fā)生在雙側(cè)乳房。治療以手術(shù)為主。常規(guī)手術(shù)切口為以乳頭為中心的放射狀切口或環(huán)乳暈弧形切口，單一切口滿足多象限腫瘤切除比較困難。腔鏡輔助技術(shù)可以較好地解決這個問題[2,3]。2014年1月，我們采用單切口腔鏡輔助切除乳腺三象限多發(fā)腫瘤，獲得成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，21歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊1年，近3個月迅速增大。查體：左側(cè)乳房較右側(cè)明顯增大，外觀不規(guī)則(圖1,2)，雙側(cè)乳房可觸及多個腫塊，3個較大腫塊集中在左側(cè)，分別為內(nèi)側(cè)象限6.67 cm×5.96 cm，內(nèi)下象限4.8 cm×5.2 cm，外上象限3.0 cm×3.2 cm，右側(cè)較小，最大約1.5 cm×2.0 cm。于2014年1月2日入院，入院診斷：雙側(cè)乳腺多發(fā)腫物，1.乳腺多發(fā)纖維瘤，2.乳腺分葉狀腫瘤？常規(guī)術(shù)前檢查(血尿常規(guī)、生化全項、免疫7項、凝血5項和心電圖)均在正常范圍。與患者及家屬溝通，確定行左乳腺經(jīng)乳暈單切口腔鏡輔助多發(fā)乳腺腫瘤切除術(shù)，右乳腺腫瘤暫不處理。

全身麻醉，仰臥位，背部墊高。取左乳腺內(nèi)側(cè)弧形切口，長3 cm，在腹腔鏡(5 mm，30°，STORZ公司)導(dǎo)視下，以電刀和超聲刀分離皮下淺筋膜，顯露內(nèi)側(cè)最大腫瘤邊緣，應(yīng)用吸引器、分離器和超聲刀，銳性和鈍性結(jié)合，沿腫瘤邊緣游離，見腫瘤表面光滑，與周圍組織分界清楚。完整游離切除腫瘤后，因病灶較大無法取出，做放射狀切口取出腫瘤。于術(shù)野中找到乳腺深筋膜間隙，向內(nèi)下象限腫瘤位置分離，確認(rèn)腫瘤后，由乳腺組織深面分離(圖3)，完整切除內(nèi)下有分葉腫瘤，同法切除左側(cè)外上象限腫瘤。切除標(biāo)本送快速冰凍病理檢查，提示左側(cè)乳腺多發(fā)纖維瘤，部分呈分葉狀結(jié)構(gòu)，詳待常規(guī)病理。查術(shù)野無活動性出血，沿深筋膜下間隙，引流管由內(nèi)下、內(nèi)上轉(zhuǎn)至外上象限，由左側(cè)腋中線引出，縫合創(chuàng)面乳腺組織并以自身腺體整形。術(shù)后2天拔出引流管，術(shù)后第3天出院。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果：乳腺胎兒型纖維瘤。

術(shù)后切口愈合良好，術(shù)后15天門診復(fù)查：左側(cè)乳腺切口愈合良好，無紅腫；雙側(cè)乳房對側(cè)，形態(tài)恢復(fù)好(圖4,5)。

2 討論

乳腺纖維瘤約占乳腺腫瘤的75%，高發(fā)年齡為20～25歲，手術(shù)切除是治療乳腺纖維腺瘤的惟一有效方法[4]。手術(shù)切口多采用放射狀切口和(或)環(huán)乳暈切口[5]，文獻(xiàn)報道以后者居多。在多象限分布的多發(fā)乳腺纖維瘤治療中，既要切除病灶，又要減少組織損傷，還要兼顧乳房外觀，其切口選擇較為困難。腔鏡輔助乳腺手術(shù)(video-assisted breast surgery,VABS)以其器械“修長”了外科醫(yī)生的手指，鏡像改善了視野和視角，使通過單一切口完成多象限乳腺手術(shù)成為可能。

乳腺本身在解剖結(jié)構(gòu)上的特點支持小切口美容手術(shù)。①乳腺皮膚的延展性較好，可以使切口在一定范圍移動；②乳腺的深筋膜與胸大肌筋膜之間的間隙(乳房后間隙)血管較少，有利于潛行分離和操作間隙的建立和維持，符合微創(chuàng)理念[3,6,7]；③乳腺小葉間的脂肪組織間隔在乳腺纖維瘤的切除中也可視為潛在間隙。VABS利用乳腺的以上特點，通過較小切口，利用腔鏡的光源和放大的視野圖像清晰地顯露肉眼無法看到的遠(yuǎn)處結(jié)構(gòu)，也可在腔鏡輔助下通過對潛在間隙的分離到達(dá)其他部位病灶，完成解剖分離和多病灶完整切除[7]。通過手術(shù)我們也發(fā)現(xiàn)了一些限制因素：①乳腺纖維瘤為實性腫瘤，彈性和可塑性較差，通過小切口取出較為困難。本例在病灶完全分離后需要延長切口方能取出。②雖然皮膚的延展性較大，但乳腺腺體的彈性相對較小，通過擠壓正常腺體擴(kuò)大操作空間的可能性較小。

圖1 左乳腺腫瘤 圖2 左側(cè)乳房明顯大于右側(cè)，形狀不規(guī)則 圖3 經(jīng)左乳暈內(nèi)側(cè)切口分離內(nèi)下象限腫瘤(箭頭所指為腫瘤)，下方左為吸引器，右為分離器，對抗?fàn)恳蛛x 圖4 術(shù)后15天復(fù)查切口愈合良好 圖5 術(shù)后15天復(fù)查兩側(cè)乳房對稱

在既往的臨床實踐中，經(jīng)腋前線入路的VABS處理內(nèi)側(cè)象限乳頭上下30°病灶較為困難[6]。本例手術(shù)表明：經(jīng)乳暈入路VABS可能適用于各象限可以觸及和可定位的乳腺良性病變，包括乳腺纖維腺瘤(單發(fā)、多發(fā))，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等，也可用于可疑癌灶的活檢。其臨床應(yīng)用優(yōu)缺點有待于進(jìn)一步探索。

在手術(shù)操作中有以下體會：①充分理解乳腺局部解剖是完成手術(shù)的關(guān)鍵；②在小切口環(huán)境下的多器械配合以及操作腔室的維持決定手術(shù)進(jìn)程，實際腔室空間=固定腔室+暫時腔隙[8]。③優(yōu)先處理較大病灶，切除病灶后顯露的較大空間有利于結(jié)合局部解剖和手術(shù)前設(shè)計，找出最優(yōu)化手術(shù)入路，如乳房后間隙等。

通過本例手術(shù)我們看到了VABS在乳腺多發(fā)良性腫瘤治療中的應(yīng)用前景，較大腫物的切除提示經(jīng)乳暈入路完成乳腺腺葉及區(qū)段切除并利用自體腺體整形的可能性，為乳腺微創(chuàng)手術(shù)提供一個新的路徑。

1 王 宇,姜紅池,主編.外科學(xué).上冊.第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.183.

2 姜 軍,范林軍.腔鏡技術(shù)在乳腺整形外科的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):481-483.

3 Yamashita K,Shimizu K.Trans-axillary retro-mammary gland route approach of video-assisted breast surgery can perform breast conserving surgery for cancers even in inner side of the breast. Chin Med J (Engl),2008,121(20):1960-1964.

4 吳在德,吳肇漢,主編.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.307-308.

5 何兆群.乳暈邊緣切口在乳腺纖維瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中華乳腺病雜志(電子版),2011,5(6):687-692.

6 賀建業(yè),侯迎晨,宋 玲,等.單切口腔鏡輔助技術(shù)在乳腺纖維瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(9):846-848.

7 蔣宏傳.乳腺多發(fā)纖維瘤的治療策略.中國實用外科雜志,2009,29(3):210-212.

8 高 力.Miccoli內(nèi)鏡術(shù)式與甲狀腺手術(shù)操作的微創(chuàng)化.中華外科雜志，2006,44(1):10-13.

(修回日期：2014-03-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

首都市民健康項目培育(項目編號：Z11110706730000，課題編號：Z111107067311017)

R737.9

：B

：1009-6604(2014)04-0362-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.023

2014-01-29)

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