丁小紅 李 潔 趙 艷 董守義 許俊業(yè)

(河南省洛陽乳腺病醫(yī)院乳腺外科，洛陽 471000)

·臨床論著·

乳腺微創(chuàng)真空旋切系統(tǒng)(EnCor)對乳腺腫物的診治價值及切口的選擇

丁小紅 李 潔 趙 艷 董守義 許俊業(yè)①

(河南省洛陽乳腺病醫(yī)院乳腺外科，洛陽 471000)

目的探討超聲下乳腺真空旋切系統(tǒng)(EnCor)進(jìn)行乳腺病灶切除活檢的切口選擇。方法采用7G旋切探針進(jìn)行操作，直徑5 mm。良性可能性大的病灶，應(yīng)盡量考慮美容效果好的腋下皮紋線、腋中線及乳暈切口；惡性可能性大的病灶應(yīng)盡可能選擇病灶附近的切口。結(jié)果良性病灶均完全切除。1例選擇病灶表面皮膚穿刺活檢，該患者B超、鉬靶、臨床均高度懷疑乳腺癌，但巴德針穿刺活檢陰性；1例因2處觸診不可及的可疑病灶而選擇乳房表面2處切口，并且分別使用2把活檢刀；3例選擇乳房表面病灶附近的切口；乳暈切口32例；腋下皮紋線切口75例；其余285例均選擇在腋中線切口。術(shù)后病理：乳腺纖維腺瘤299例，乳腺增生病伴纖維腺瘤樣結(jié)構(gòu)形成47例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例，乳腺囊性增生病26例，乳腺潴留囊腫8例，重度不典型增生2例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌3例。3例浸潤性導(dǎo)管癌，其中2例腫物位于左乳腫物外上象限距離乳頭1 cm，擇期行乳癌根治術(shù)；1例腫物在右乳外上象限距乳頭3 cm,擇期行保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。B超術(shù)前BI-RADS分類與術(shù)后病理對比，陽性預(yù)測值75.0%(3/4)，誤診率(假陽性)0.2%(1/393)，漏診率(假陰性)25.0%(1/4),準(zhǔn)確率99.5%(395/397)。393例良性病變隨訪6～24個月，切口隱蔽，愈合良好，乳腺外形美觀。結(jié)論擬診為良性的病灶優(yōu)先考慮美容效果選腋下皮紋線、腋中線、乳暈切口；擬診為惡性的病灶應(yīng)盡可能選擇病灶附近的切口。

真空旋切系統(tǒng)； 活檢； 乳腺； 超聲

乳腺良性腫瘤以乳腺纖維腺瘤居多，好發(fā)于18～25歲，多發(fā)，易復(fù)發(fā)。常規(guī)手術(shù)切口通常選擇在腫瘤所在位置，不同象限多個部位發(fā)生者，往往要做多個切口，乳房上留下永久性的瘢痕。美國巴德公司乳腺真空旋切系統(tǒng)(EnCor)為機械長活檢針頭，手術(shù)切口與腫瘤之間可以存在距離，允許手術(shù)醫(yī)生選擇乳暈、腋下皮紋線和腋中線等1個3 mm切口，切除不同位置多個腫瘤，切口隱蔽，不用縫合，幾乎無瘢痕，可達(dá)到治療與美容的雙重效果，對于可疑惡性者，早期診斷，小切口便于二次手術(shù)進(jìn)行。2005年7月～2012年7月，我院乳腺外科使用EnCor在B超監(jiān)視下進(jìn)行乳腺病灶切除/活檢術(shù)397例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組397例，均為女性。年齡17～63歲，中位年齡32歲。體檢發(fā)現(xiàn)腫物36例，自行捫及腫物361例。右側(cè)185例，左側(cè)153例，雙側(cè)59例。左乳外上象限49例，左乳外下象限38例，左乳內(nèi)下象限46例，左乳內(nèi)上象限39例，左乳暈旁40例；右乳外上象限86例，右乳外下象限45例，右乳內(nèi)上象限42例，右乳內(nèi)下象限41例，右乳暈旁30例。病灶數(shù)目1～16個，平均3.7個/例。病灶大小0.5～3 cm,，平均1.3 cm，其中<2.5 cm 377例，>2.5～3 cm 20例。397例彩超BI-RADS分類[1]:Ⅱ類231例，Ⅲ類162例，Ⅳ類4例。85例鉬靶BI-RADS分類：Ⅱ類33例，Ⅲ類48例，Ⅳ類4例。B超、鉬靶檢查均高度懷疑乳腺癌(Ⅳ類)4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：乳腺腫物光滑活動；彩超見腫物邊界清楚，可見包膜，回聲均勻；大小一般可選擇在2.5 cm以內(nèi)(本組20例>2.5～3.0 cm,病人要求行微創(chuàng)手術(shù)，采用多次反復(fù)旋切，完全切除)；鉬靶見腫物密度均勻。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：體檢腫物質(zhì)地硬，活動度差；彩超見豐富血流信號，邊界不規(guī)則，無包膜；鉬靶可見毛刺征及廣泛鈣化灶。

1.2 方法

采用7G旋切探針進(jìn)行操作，直徑5 mm。體表標(biāo)記腫瘤位置，常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因局部浸潤麻醉，在B超實時監(jiān)視下真空負(fù)壓系統(tǒng)對乳腺病灶進(jìn)行切除。切口選擇的總體原則：根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，認(rèn)真評估病灶的良、惡性可能性，鉬靶和彩超BI-RADS分類為Ⅱ～Ⅲ類，應(yīng)盡量考慮美容效果好的腋下皮紋線、腋中線及乳暈切口。腋下皮紋線適用于乳腺外上象限腫瘤切除；腋中線適用范圍較廣，外上象限、外下象限及內(nèi)側(cè)腫瘤均可；乳暈切口適用于乳房內(nèi)側(cè)腫瘤切除。鉬靶和彩超BI-RADS分類為Ⅳ類，應(yīng)盡可能選擇病灶附近的切口，并應(yīng)考慮到二次手術(shù)時切口的設(shè)計因素，能將活檢穿刺口及針道完全切除。

2 結(jié)果

397例病灶均完全切除?！? cm腫物旋切4～6次，1～1.5 cm腫物旋切4～8次，1.6～2.0 cm腫物旋切5～10次，2.1～2.5 cm腫物旋切10～15次，2.6～3.0 cm腫物旋切15～20次。病灶切除時間2～15 min，平均8.5 min。362例術(shù)中出血5～10 ml；35例術(shù)中出血10～25 ml。手術(shù)完成后加壓包扎，1例術(shù)后1 h出血，重新繃帶加壓包扎，效果滿意。5例出現(xiàn)血腫，術(shù)后1～3個月逐漸吸收。

1例選擇病灶表面皮膚穿刺活檢，該患者B超、鉬靶、臨床均高度懷疑乳腺癌(BI-RADS Ⅳ類)，但巴德針穿刺活檢陰性，術(shù)后病理為重度不典型增生；1例因2處觸診不可及的可疑病灶而選擇乳房表面2處切口，并且分別使用2把活檢刀；3例選擇乳房表面病灶附近的切口；乳暈切口32例；腋下皮紋線切口75例；其余285例均選擇在腋中線切口。術(shù)后病理：乳腺纖維腺瘤299例，乳腺增生病伴纖維腺瘤樣結(jié)構(gòu)形成47例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例，乳腺囊性增生病26例，乳腺潴留囊腫8例，重度不典型增生2例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌3例。

1例因術(shù)前評估不準(zhǔn)確(B超和鉬靶診斷BI-RADS Ⅲ類)，按良性病灶選擇切口，腫物位于左乳外上象限據(jù)乳頭3 cm,術(shù)后病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌，病灶大小為4 mm×3 mm,二次手術(shù)行病灶周圍組織的擴(kuò)大切除及針道切除的保乳手術(shù)。3例浸潤性導(dǎo)管癌(B超、鉬靶診斷為Ⅳ類)，其中2例腫物位于左乳腫物外上象限距離乳頭1 cm，擇期行乳癌根治術(shù)；1例腫物在右乳外上象限距乳頭3 cm,擇期行保乳術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

B超術(shù)前BI-RADS分類與術(shù)后病理對比，陽性預(yù)測值75.0%(3/4)，誤診率(假陽性)0.2%(1/393)，漏診率(假陰性)25.0%(1/4),準(zhǔn)確率99.5%(395/397)。鉬靶術(shù)前BI-RADS分類與術(shù)后病理對比，陽性預(yù)測值75.0%(3/4)，誤診率(假陽性)1.2%(1/81)，漏診率(假陰性)25.0%(1/4),準(zhǔn)確率97.6%(83/85)。393例良性病變隨訪(6～24個月)，切口隱蔽，愈合良好，乳腺外形美觀。

表1 397例B超BI-RADS分類與術(shù)后病理的比較

表2 85例鉬靶BI-RADS分類與術(shù)后病理的比較

3 討論

乳腺真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)(EnCor)應(yīng)用于臨床始于1994年，初期該設(shè)備只被美國FDA批準(zhǔn)用于活檢。該系統(tǒng)對于乳腺小病灶(<3 cm)可以達(dá)到完全切除的效果[2～4]，其后同樣被美國FDA批準(zhǔn)用于乳腺良性腫物的切除。EnCor工作原理為刀槽底部的負(fù)壓將病灶吸入位于刀頭頂端的凹槽內(nèi)，內(nèi)刀頭向前推進(jìn)并高速旋轉(zhuǎn)切割，被切除的病灶通過向外的負(fù)壓被送到刀尾的標(biāo)本槽內(nèi)，經(jīng)過多次重復(fù)操作可以在B超下見到病灶被切割直至完全切除的實時圖像，通過切除標(biāo)本可辨別病灶組織及正常腺體[5]。

應(yīng)用該系統(tǒng)進(jìn)行乳腺病灶的切除活檢手術(shù)具有如下特點：①組織標(biāo)本量大，更方便病理科醫(yī)生準(zhǔn)確的病理診斷，并且可能方便并及時做出冰凍切片報告；②切口小，切口3～5 mm，愈合快，術(shù)后瘢痕不易被發(fā)現(xiàn)；③經(jīng)一個切口可以對多個病灶實施切除[6]；④對于手診不可觸及的病灶可以在B超監(jiān)視下方便準(zhǔn)確地切檢；⑤配合鉬靶對乳腺可疑鈣化點進(jìn)行精確定位切除。

超聲BI-RADS分類能較準(zhǔn)確反應(yīng)乳腺腫塊的良惡性質(zhì),在乳腺癌的早期診斷中取得良好的預(yù)測效果。本研究顯示B超術(shù)前BI-RADS分類準(zhǔn)確率99.5%(395/397)。通過超聲BI-RADS分類，乳腺良性腫物選擇乳腺真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)(EnCor)并根據(jù)病灶的性質(zhì)、位置、數(shù)量、病灶在腺體中的位置關(guān)系，靈活選擇切口的位置，這樣既保證手術(shù)的順利完成又最大限度地達(dá)到美容的要求，治療乳腺良性腫瘤較傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床效果更優(yōu)。本組397例不僅達(dá)到了切除病灶明確診斷的要求，同時滿足了美容要求。手術(shù)切口的選擇關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行、術(shù)后的美容效果及可能的二次手術(shù)，因此，我們在選擇切口時分別采用了如下幾種方式。①腋中線切口：為本組病例中最為普遍的一種切口，切口選擇點位于腋中線上，自腋窩頂端至第7肋間的范圍內(nèi)任何一個點。優(yōu)點：該切口位于乳房表面皮膚的外側(cè)，具有較好的美容效果，通過該切口從乳房后間隙進(jìn)針既可以對全乳房的腫物進(jìn)行切除活檢，又能保證對乳腺腺體的穿刺損傷減少到最低限度，穿刺也變的輕松方便，尤其適合位于乳房腺體深部的病灶，故本組病例凡是位于腺體后方、腺體中央、病灶偏大占據(jù)腺體全層的病灶均采用此切口。缺點：對于乳腺內(nèi)側(cè)的病灶因為乳腺刀要繞過肋弓，對于操作者具有一定的技術(shù)要求，乳房大或胸廓較寬的患者如果乳腺病灶接近胸骨旁、乳腺刀的長度有時會不夠長，切除病灶有一定的困難，但本組病例均可以通過推移乳房來完成手術(shù)切除，位于內(nèi)側(cè)表淺病灶的切除要通過后間隙穿過腺體達(dá)到淺部時，可能穿破皮膚。②腋下皮紋線切口：位于乳腺外上近腋前線處，此處通過活動上肢多可發(fā)現(xiàn)有明顯的皮紋出現(xiàn)。優(yōu)點：此處切口較腋中線切口更加隱蔽，具有更進(jìn)一步的美容效果，且此處皮膚張力小，創(chuàng)緣對合良好，術(shù)后切口愈合快，瘢痕隱蔽。缺點：此切口可以切除的病灶一般位于乳腺的上極，對于其他位置的病灶切除有一定困難。③乳暈切口，位于乳暈區(qū)的任何一點，但一般選擇在乳暈邊緣。優(yōu)點：切口愈合后由于乳暈區(qū)色素沉著較多，瘢痕幾乎不會被發(fā)現(xiàn)，尤其適合乳腺表淺病灶的切除活檢。缺點：對位于腺體中央及腺體后方的病灶切除時，由于要自上向下穿過腺體，穿刺較困難，并且存在穿刺過深而引起的并發(fā)癥的可能，因此，本組病例經(jīng)過初期嘗試后，現(xiàn)在凡是選擇此切口的無一例外均為距乳暈較近的表病灶。④病灶附近乳房表面皮膚切口：一般選擇在病灶邊緣外3～4 mm的切口，此類切口一般應(yīng)用在可疑惡性的病例，同時切口位置的選擇要充分考慮到二次手術(shù)(保乳或全切)時的切口設(shè)計，本組2例術(shù)后病理為惡性，二次手術(shù)治療。優(yōu)點：切口距離病灶近，穿刺較容易，術(shù)后病理證實如為惡性則二次手術(shù)時可將穿刺針孔及針道完全切除。缺點：較致密乳腺穿刺腺體時可能存在一定的困難；切口位于乳房表面，會在乳房表面留下瘢痕；一個穿刺點只能做一處病灶活檢。⑤乳房表面多處切口：當(dāng)乳腺內(nèi)有多處可疑病灶時可選擇此切口，切口選擇方法及其優(yōu)缺點與病灶附近乳房表面切口相同。

總之，乳腺微創(chuàng)活檢術(shù)的切口選擇應(yīng)根據(jù)病灶的性質(zhì)、位置、數(shù)量及與患者認(rèn)真溝通后慎重選擇，以期達(dá)到診斷、治療、方便、美容等要求。

1 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版).中國癌癥雜志，2013,22(8)：645.

2 吳祥德，董守義,主編.乳腺疾病診治.第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2009.67-70.

3 楊 璇.真空旋切技術(shù)在乳腺疾病中的應(yīng)用.中國藥物與臨床，2011,1(1)：51-53.

4 蔣 奕，劉劍侖.微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺腫瘤診療中的應(yīng)用：Encor與Mammotome的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12)：1063-1065.

5 李乃剛，楊 敏，耿伏果.Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫物切除中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8)：698-700.

6 呂振海，賈志芳.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺腫塊220例報道.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(12)：1068-1069.

(修回日期：2014-02-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

TheValueofEnCorintheDiagnosisandManagementofBreastNeoplasmandSelectionofIncision

DingXiaohong,LiJie,ZhaoYan,etal.

DepartmentofBreastSurgery,MammaryGlandDiseaseHospitalofLuoyang,Luoyang471000,China

ObjectiveTo investigate the incision selection of EnCor for breast lesion biopsy guided by ultrasonography.MethodsFor benign lesions, incisions at alar skin line, axillary midline and areola of mamma were considered for good cosmetic results. For possible malignant lesions, incisions were chosen near the lesions.ResultsBenign lesions were completely removed. Needle biopsy on the surface of the nidus skin was chosen for 1 patient, whose B ultrasound, molybdenum, clinical diagnosis showed highly suspected breast cancer, while Bud needle puncture biopsy showed negative results; 2 incisions were cut for one case on the breast surface due to 2 unreachable palpation and suspicious lesions, and 2 biopsy knives were used respectively; the incisions near the surface of breast lesions were chosen for 3 cases; areola incisions were made for 32 cases; alar skin lines incisions were made for 75 cases; the rest 285 cases had axillary midline incisions. Postoperative pathology: there were 299 cases of breast fibroadenoma, 47 cases of mammary gland hyperplasia with fibroadenoma sample structure, 11 cases of breast intraductal papilloma, 26 cases of breast cystic hyperplasia, 8 cases of retention cyst of breast, 2 cases of severe dysplasia, 1 case of intraductal carcinoma and 3 cases of infiltrating ductal carcinoma, including 2 cases of lesions located in the left breast away from the papilla by 1 cm and treated by radical resection of breast cancer, and 1 case of the mass in the right breast away from the papilla by 3 cm, which underwent breast preserving surgery combined with axillary lymph node dissection. Compared with postoperative pathology, positive predictive value of B ultrasound was 75.0% (3/4), misdiagnosis rate (false positive) was 0.2% (1/393), missed diagnosis (false negative) was 25.0% (1/4) and accuracy was 99.5% (395/397). The 393 cases of benign lesions were followed up for 6-24 months, and all of the cases recovered well with hidden incision and good cosmetic results.ConclusionThe preferred procedure for patients diagnosed as benign lesions should consider incisions at alar skin lines, axillary midline and areola of mamma; for possible malignant tumor, incisions near lesions should be selected.

EnCor; Biopsy; Mammary gland; Ultrasonography

R737.9

：A

：1009-6604(2014)04-0324-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.011

2012-09-25)

①病理科