郭衛(wèi)東

河南夏邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 夏邑 476499

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由于高血壓直接引起的急性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，屬于腦外科多發(fā)病及常見病，發(fā)病率、病死率及致殘率均較高，上世紀(jì)90年代病人的病死率40%～50%［1］。我院2007-09—2012-09采用微創(chuàng)手術(shù)輔以尿激酶治療HICH患者320例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007-09—2012-09治療HICH患者320例，男193例，女127例；年齡48～79歲，平均63.5歲；平均病程11.8h；入院時(shí)血壓155～215mmHg／105～135 mmHg。所有患者均存在明確的長期高血壓史，并排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤性卒中等引起的腦出血。

1.2 血腫部位及出血量 術(shù)前均行頭顱CT檢查確診及定位。出血部位：基底節(jié)區(qū)132例，丘腦88例，腦室25例，大腦皮質(zhì)45血例，小腦30例，其中破入腦室73例。參照多田公式計(jì)算腦出血量：30～50mL者287例，＞50～80mL者20例，＞80mL者13例。

1.3 臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐139例，一側(cè)肢體無力、偏癱210例，失語174例，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大63例，小便失禁95例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大29例。依照GCS評(píng)分3～5分77例，6～8分179例，9～14分64例。

1.4 手術(shù)指征 適用于中度及重度HICH患者，血腫量幕上＞30mL，幕下＜10mL。（1）基底節(jié)、腦葉及丘腦血腫均＞30mL；（2）小腦出血＜10mL；（3）腦室出血形成鑄型或腦積水；（4）不存在手術(shù)禁忌證。

1.5 手術(shù)時(shí)機(jī) 發(fā)病距穿刺≤6h者67例，＞6～24h者200例，＞24h者53例。

1.6 手術(shù)方法 依據(jù)頭顱CT立體掃描定向選擇血腫最大層面，確定血腫中心為穿刺點(diǎn)。依據(jù)最大層面血腫中心與距離前額的深度，在頭皮表面進(jìn)行定位，并避開顱內(nèi)大動(dòng)脈血管及重要功能區(qū)的位置。在局麻下錐開顱骨，將已備好的帶芯軟通道穿刺引流管謹(jǐn)慎置入血腫腔內(nèi)，小心負(fù)壓抽吸血腫，一般首次清除量不超過血腫總量的40%～60%，然后將溶有尿激酶2萬～5萬U的生理鹽水3mL注入血腫腔內(nèi)，待溶解血凝塊后2～4h后放開引流，1～2次／d，并給予脫水、預(yù)防并發(fā)癥和營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。術(shù)后第1、3、5天復(fù)查頭顱CT證實(shí)血腫基本清除后即可拔出引流管，并壓迫穿刺點(diǎn)5min。

1.7 療效評(píng)定 參照日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living score，ADL）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］：I級(jí)為完全恢復(fù)日常生活自理，Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)自理生活或獨(dú)立生活，Ⅲ級(jí)為需要旁人幫助或扶拐可走，Ⅳ級(jí)為臥床，但意識(shí)清醒，Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。I～Ⅲ級(jí)為良好。

2 結(jié)果

320例患者中，術(shù)后生存304例（95.0%），7例死亡，9例植物生存，病死率5.0%。術(shù)后存活患者全部隨訪6～12個(gè)月，依照ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：I級(jí)135例，Ⅱ級(jí)88例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)52例，Ⅴ級(jí)9例。I～Ⅲ級(jí)為預(yù)后優(yōu)良。本組優(yōu)良率78.8%（252／320）。

3 討論

高血壓腦出血常見于中老年人，病死率較高。血腫的占位效應(yīng)不但可直接壓迫破壞腦組織，還可引起周圍腦組織缺血缺氧，且血腫在凝結(jié)及液化分解過程中會(huì)釋放出許多毒性物質(zhì)，對(duì)腦組織進(jìn)一步產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷［3］。目前，HICH的治療，國內(nèi)外大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為盡早消除或減輕血腫的占位效應(yīng)，解除腦組織受壓，改善腦血流量，即可有效阻斷或減輕血腫周圍腦組織出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷，達(dá)到緩解腦水腫與神經(jīng)功能障礙后遺癥的目的［4-5］。

治療腦出血的外科手術(shù)方式許多，包括各種開顱手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。相對(duì)微創(chuàng)手術(shù)，開顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為清除血腫徹底及止血確切，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多等。微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，缺點(diǎn)是需盲穿或立體定向且止血難以徹底。目前隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展及器械的逐步改進(jìn)，近幾年來在治療腦出血方面療效確切，有取代開顱手術(shù)的趨勢。研究表明，許多患者行微創(chuàng)血腫穿刺抽吸或腦室外引流術(shù)后，只有液體部分的血腫可被排出，血凝塊仍不能排出。研究證實(shí)［6-7］，經(jīng)引流管向殘余血塊內(nèi)注入尿激酶可使其溶解后再被清除。我們將尿激酶2萬～5萬U溶于生理鹽水3mL中，再經(jīng)軟通道穿刺引流管注入血腫腔或腦室內(nèi)，閉管2～4h后放開進(jìn)行引流，1～2次／d，直至血腫清除。但注入尿激酶后需嚴(yán)密監(jiān)視患者病情變化，若病情有變，應(yīng)隨時(shí)對(duì)癥處理。總之，微創(chuàng)手術(shù)輔以尿激酶治療HICH可快速清除顱內(nèi)血腫，解除大腦受壓，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種切實(shí)有效的療法。

［1］李景榮.手術(shù)治療高血壓性基底出血的近期療效［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1992，18（3）：166.

［2］常志鋒，王梅，王漢松，等.軟通道微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血療效分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：59-60.

［3］周秀麗，曾光偉，李世坤，等.β-七葉皂甙鈉對(duì)腦出血大鼠的神經(jīng)保護(hù)作用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（4）：27-30.

［4］孫道法，張帆，謝均燦，等.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（8）：75-76.

［5］畢向峰，唐寶蒼，高春香，等.額部入顱錐顱血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療自發(fā)性基底核出血［J］.中國腦血管病雜志，2008，5（10）：439-441.

［6］張春普，孫文鵬，錢運(yùn)，等.微創(chuàng)穿刺加尿激酶灌注引流治療高齡高血壓腦出血［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（11）：836-838.

［7］周相軍，羅麗偉.外科手術(shù)治療高血壓腦出血167例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（11）：88-89.