瀉肺清肝法治療哮病熱哮證的臨床研究進展*

吳 迪 張 軍 李 敏 肖鳳英 余淑菁 賀 勁 指導 崔金濤

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

瀉肺清肝法治療哮病熱哮證的臨床研究進展*

吳 迪 張 軍 李 敏 肖鳳英 余淑菁 賀 勁 指導 崔金濤△

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

哮病 熱哮證 瀉肺清肝法 研究進展

目前中醫(yī)學將支氣管哮喘稱為“哮病”，認為哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急所致的發(fā)作性的痰鳴氣喘性疾患［1］。根據(jù)臨床實踐，中醫(yī)學把哮病分為寒哮、熱哮兩種證型，尤以熱哮證居多。在熱哮證病因、病機和診斷治療等方面，已經(jīng)形成了一套完整的理論體系?，F(xiàn)將熱哮證辨證論治之現(xiàn)狀綜述如下。

1 哮病熱哮證的臨床研究現(xiàn)狀

目前中醫(yī)治療哮病熱哮證，亦有辨寒熱與兼顧辨臟腑的區(qū)別。老中醫(yī)徐志瑛診治哮病，主張辨病與辨證相結(jié)合，采用中藥從病變的不同時期來辨證論治。發(fā)作期治當清熱豁痰，祛風通竅；遷延期應(yīng)予益氣養(yǎng)陰，祛風化痰；緩解期必先補肺養(yǎng)陰，健脾益腎。清肺祛風應(yīng)貫穿于病程的始終。常用祛風藥有蟬蛻、地膚子、浮萍、紫草、木蝴蝶等［2］。吳競競認為哮喘發(fā)作期以熱證居多，臨床觀察發(fā)現(xiàn)口服麻杏甘石湯加味（麻黃、杏仁、蘇子、地龍、白前、石膏、甘草）對其療效優(yōu)于氣霧吸入二丙酸倍氯米松（250g/撳）治療［3］。黎經(jīng)蘭將83例患者隨機分為治療組43例，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，同時予麻杏石甘湯加味湯劑口服，對照組40例予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果治療組臨床控制率、肺通氣功能改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［4］。何成詩等采用丹龍口服液（麻黃、丹參、地龍等）治療支氣管哮喘中醫(yī)辨證屬熱哮者100例，并與哮喘寧口服液治療的101例作療效比較。在觀察期間2組病例均不使用其他中西平喘藥及糖皮質(zhì)激素，可酌情補液、吸氧，合并細菌感染者加用抗生素。結(jié)果試驗組近期療效優(yōu)于對照組；2組主癥均較治療前改善，改善程度相近；在肺功能上2組均有改善，試驗組改善更佳［5］。陳科伶以“肝肺相關(guān)”理論為指導，研究以小柴胡湯加減方行調(diào)肝理肺法干預肝郁型慢性持續(xù)期哮喘患者癥狀控制水平的機制?？陀^評價該方的有效性及安全性，納入60例符合支氣管哮喘慢性持續(xù)期（中、重度）診斷標準，并伴有抑郁癥的患者為研究對象，嚴格遵循納入及排除標準，隨機分為治療組和對照組，每組30例觀察組總控制率療效優(yōu)于對照組，在改善肺功能（FEV1％、PEF）、血嗜酸性粒細胞（EOS）計數(shù)、IgE水平方面均優(yōu)于對照組，適用于情志致病的肝氣郁結(jié)及肝失調(diào)暢類型，調(diào)肝理氣法確能改善肝氣郁結(jié)型哮喘患者的心理狀態(tài)，并降低其漢密爾頓抑郁量表評分，對支氣管哮喘慢性持續(xù)期的患者有一定的控制作用［6］。李映霞以“肝肺相關(guān)”理論為指導以當歸、赤、白芍、川芎、生熟地黃、柴胡、云苓、白術(shù)、生甘草、薄荷、桔梗等養(yǎng)血疏肝，調(diào)理肝脾，利氣達肺療效肯定［7］。姜洪玉將120例符合納入標準的哮喘急性發(fā)作期熱哮證患者隨機分為兩組各60例。治療組口服小柴胡湯加昧，對照組口服定喘湯，每日1劑，連續(xù)服藥9 d為1療程。結(jié)果治療組控顯率85.00％明顯高于對照組68.33％；治療組用藥生效時間短于對照組。兩組治療后嗜酸性粒細胞絕對值計數(shù)均較治療前明顯降低，且治療組治療后下降程度優(yōu)于對照組，治療組治療后嗜酸性粒細胞復常率高于對照組。提示和解少陽法對哮喘急性發(fā)作期熱哮證具有較好的療效［8］。郭凱等將60例CVA患兒隨機分為兩組各30例，觀察組口服過敏煎加味；對照組口服氯雷他定加小兒清熱止咳口服液。觀察組治療7 d總有效率為90％（27/30）；1個月后隨訪，總有效率為96.67％（29/30）；對照組治療7 d總有效率為33.33％（10/30）；1個月后進行隨訪，總有效率為83.33％（25/30）；兩組總有效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后兩組中醫(yī)證候積分、咳嗽次數(shù)及咳嗽程度、其他中醫(yī)癥狀積分較療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義；治療后及1月隨訪兩組間比較，差異亦有統(tǒng)計學意義。提示過敏煎加味治療兒童CVA臨床療效較好［9］。姜洪玉將180例哮喘急性發(fā)作期（熱哮證）患者隨機分為治療組和對照組各90例，治療組口服清肺滲濕湯合六味地黃湯，對照組口服清肺滲濕湯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療前后癥狀、體征、肺通氣功能檢查EOS絕對值計數(shù)均有改善，而治療組優(yōu)于對照組，治療組EOS復常率及用藥后具體生效時間優(yōu)于對照組。提示補腎清肺法治療哮喘急性發(fā)作期（熱哮證）較傳統(tǒng)清宣肺氣治療可明顯提高療效［10］。項永晶［11］把符合條件的120例患者，按照初診順序隨機分為治療組（熱咳喘膠囊加針刺組）、中藥治療組（熱咳喘膠囊）、針刺組、西藥組，每組30例。治療組：給予熱咳喘膠囊3次，同時每日結(jié)合針刺肺俞（雙側(cè)）、定喘（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、豐隆（雙側(cè)）、天突穴位1次。針刺組：治療方法同治療組的針刺治療；中藥組：治療方法同治療組中藥治療（注：上述3組治療期間，停止使用一切西藥抗哮喘藥物）；西藥組：沙美特羅替卡松吸入劑。結(jié)果表明針藥結(jié)合能明顯改善哮喘發(fā)作期患者的臨床療效，顯著改善肺功能的同時，還能降低氣道炎性反應(yīng)，雖治療結(jié)果顯示治療組略遜于西藥組，兩組之間沒有顯著性差異。

2 瀉肺清肝法治療哮病熱哮證的實驗研究進展

張新光等以化痰祛瘀疏肝中藥灌胃，研究其對哮喘小鼠白介素（IL）-13、18失衡的干預作用，結(jié)果提示化痰祛瘀疏肝法對哮喘小鼠升高的 IL-13濃度及mRNA均有降低作用，對其降低的IL-18濃度及mRNA均有升高作用，對IL-13/IL-18比值的調(diào)節(jié)總體與地塞米松和化痰祛瘀平喘法相似［12］?；奠铕鍪韪畏▽ο∈笊窠?jīng)源性炎癥相關(guān)的Th1/Th2免疫失衡有較為確切的干預作用。馮斌等將常規(guī)培養(yǎng)的人胚肺成纖維細胞（LFB）分為空白組、模型組、對照組、敏咳清顆粒高濃度組、敏咳清顆粒低濃度組、止咳顆粒高濃度組、止咳顆粒低濃度組，加入肝素刺激后分別加入對應(yīng)的含藥血清，采用ELISA法檢測各組對LFB表達FN及CoL-Ⅲ的影響。結(jié)果提示敏咳清顆粒與止咳顆粒相比，能顯著降低LFB表達FN、CoL-Ⅲ，揭示了咳嗽變異性哮喘從肝論治的部分分子生物學基礎(chǔ)［13］。葛資宇利用卵蛋白及辣椒素，復制咳嗽變異性哮喘（CVA）大鼠模型，分為正常對照組、模型對照組、地塞米松片組、清肝寧肺湯組、地塞米松片合清肝寧肺湯組（簡稱中西醫(yī)結(jié)合組），以引喘誘咳時2 min內(nèi)大鼠咳嗽次數(shù)及血清中IL-6、IgE及ICAM-1的含量為指標。結(jié)果提示清肝寧肺湯通過降低機體IgE、IL-6、ICAM-1的含量發(fā)揮治療CVA作用［14］。孫冰在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予化痰止咳、清熱宣肺為主的中藥口服?？傆行拭黠@高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［15］。楊江將138例患兒隨機分為2組，治療組76例用瀉肺平喘靈（處方：炙麻黃、大黃、生甘草、瓜蔞皮、丹參、虎杖、苦杏仁、葶藶子、細辛）治療；對照組62例以定喘湯（處方：炙麻黃、生甘草、苦杏仁、白果、款冬花、桑白皮、紫蘇子、黃芩、法半夏）治療。觀察治療前后臨床療效和中醫(yī)主癥、次癥積分變化。結(jié)果提示瀉肺平喘靈治療小兒熱性哮喘具有較好的療效，活血通腑法對熱性哮喘治療具有積極意義［16］。倪新強將70只SD大鼠隨機分為正常組、模型組、解扎組、三拗組、三通組、三活組、全方組，每組10只，采用直腸體外不全結(jié)扎法制備“肺合大腸”動物模型，造模72 h后處死模型組，各藥物干預組解扎后每天分別灌胃給予1 mL/100g體質(zhì)量三拗湯、三通方、三活方和瀉肺平喘靈，解扎組和正常組給予等體積生理鹽水。3 d后觀察大鼠肺泡灌洗液中磷脂及白蛋白水平的改變。結(jié)果提示瀉肺平喘靈及其拆方均能夠有效清除模型大鼠肺泡灌洗液中白蛋白，從而減少磷脂的耗損，有效阻斷內(nèi)毒素血癥對模型大鼠肺組織及功能的損傷［17］。姜丕政等選擇110例支氣管哮喘患者，隨機分兩組，對照組50例使用抗生素及止咳、平喘治療；治療組60例，采用自擬中藥煎劑瀉肺定喘方（桑白皮、葶藶子、黃芩、桔梗、浙貝母、瓜蔞皮、前胡、百部、杏仁、炙枇杷葉、制半夏、魚腥草、甘草）加減運用。結(jié)果提示瀉肺定喘方有較好的平喘作用，并能改善患者的肺功能［18］。張社教應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯合五虎湯佐治小兒支氣管哮喘急性發(fā)作40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療組47例相對照，治療組療效明顯優(yōu)于對照組［19］。席宏強選擇支氣管哮喘疾病患者110例，隨機分為對照組55例，治療組55例，治療組從肝論治治療支氣管哮喘，對照組使用西藥進行治療，觀察兩組治療效果。結(jié)果治療組治療支氣管哮喘控制率明顯高于對照組，兩組差異明顯具有統(tǒng)計學意義。結(jié)合中醫(yī)觀點，從臟腑出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對肝與哮喘發(fā)的原因進行分析，生理上肝肺密切相關(guān)，相互協(xié)調(diào)，疾理上肝肺互相影響，認為肝對哮喘有一定影響，通過從肝診治哮喘講述了肝與肺之間的聯(lián)系［20］。余曉蓉認為肝而咳喘者，可有一身氣機升降乖亂，肺失肅降；或木郁化火，火性上呀，克伐肺金；或肝陰不足，下吸腎水。子盜母氣，肺失清潤，均可導致咳嗽。將感知客串分為三型：邪犯少陽，郁而犯肺，以和解少陽，肅肺止咳，小柴胡湯主之。肝郁化火，上迫于肺，當清肺瀉肝，化痰止咳，黛蛤散合瀉白散，肺氣不足，金不制木當瀉肝降氣，解痙鎮(zhèn)咳，方用黛蛤散加僵蠶、地龍、蟬蛻等［21］。朱佳認為哮喘以風、痰為標，病機關(guān)鍵為氣郁、氣逆，其病在肺，涉及脾、腎與心，亦與肝密切相關(guān)。在哮喘的發(fā)病過程中，除了重要的病理因素“風、痰”之外，肝經(jīng)氣郁不解，氣逆乘肺，或陰血不足，木火刑金，也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。因為肝郁氣滯，或肝火上炎，或肝陽上亢，或肝胃不和，或肝瘀痰阻，皆可使痰氣交阻，肺失宣降，這些也是哮喘發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)。故調(diào)肝理肺法對治療哮喘，特別是頑固性哮喘是不可忽視的重要治法之一。調(diào)肝理肺合為一法，分則數(shù)法，如疏肝肅肺、解郁化痰、清肝瀉肺、平肝降氣、柔肝理肺等。調(diào)肝理肺二者相輔相成，使氣機升降自如，開闔有序，氣血調(diào)暢而哮喘自平［22］。高體三認為哮喘病為本虛標實之病，辨證論治主張從足三陰肝、脾、腎入手，遣方用藥往往同施多法，寒熱并作、通補并施、標本兼顧，臨床效果顯著［23］。蘇彩鳳采用平肝哮喘湯（麻黃、僵蠶、蟬蛻、全蝎、半夏、蘇子、沉香等）治療哮喘60例，總有效率為91.7％［24］。

3 前景與展望

綜上所述，肝之與肺，關(guān)系密切，肝郁氣滯、肝火上炎、肝陽上亢等均可使肺之氣機不利，乏味哮喘。臨床與實驗都已經(jīng)有研究證明哮病熱哮證以瀉肺熱，化痰，清肝火，理肝氣的方法治療哮病熱哮證療效確切，而目前對于哮病的分型多局限于寒熱分治，瀉肺清肝法作為一種治療原則可以進一步研究應(yīng)用，臟腑辨證的方法也可推廣于哮病辨證之中。

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R256.12

A

1004-745X（2014）03-0486-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.046

2013-10-11）

湖北省武漢市衛(wèi)生局科研基金（WZ11D11）

△通信作者