陳思硯 陳衛(wèi)東

以凍結步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的肝豆狀核變性（附8例報告）

陳思硯*陳衛(wèi)東**

目的 分析8例以凍結步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的肝豆狀核變性（Wilson’s disease,WD),探討該病凍結步態(tài)運動障礙的臨床特點。方法對8例以凍結步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的WD患者，進行臨床觀察、錄像確認、藥物治療等，分析WD患者凍結步態(tài)的臨床特征及驅(qū)銅治療對其的影響。結果8例WD患者以凍結步態(tài)為首發(fā)癥狀3例，在病程中以凍結步態(tài)為主要癥狀5例。驅(qū)銅治療后6例患者凍結步態(tài)有明顯改善。結論凍結步態(tài)可作為首發(fā)或主要癥狀出現(xiàn)于WD患者，驅(qū)銅治療可改善凍結步態(tài)。

肝豆狀核變性 凍結步態(tài) 驅(qū)銅治療

凍結步態(tài)（freezing of gait，F(xiàn)OG）系指行走過程突然出現(xiàn)的短暫的步態(tài)受限，屬多種病因?qū)е碌漠惓２綉B(tài)。在晚期帕金森氏病、進行性核上性麻痹、正常顱壓行腦積水等疾病中時有所見[1]，但肝豆狀核變性（Wilson’s disease，WD)患者出現(xiàn)凍結步態(tài)，文獻少見報道。作者將在臨床工作中匯集的以凍結步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的WD患者8例分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料8例WD患者為溫州醫(yī)科大學附屬一、二院及安徽中醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（作者原工作單位）收住入院確診的病例，其中男5例（62.5%），女3例（37.5%），發(fā)病年齡為9～32歲，平均年齡為13.4歲，確診時間為最短者15 d，最長者3年，其中4例有明確家族史。

1.2 臨床表現(xiàn)均為慢性或亞急性起病，進行性加重，以凍結步態(tài)為首發(fā)癥狀3例，5例以雙手震顫，行走困難或其他運動障礙起病。而在之后的病程發(fā)展中，以凍結步態(tài)為主要癥狀。其他癥狀：流涎5例，言語不清6例，震顫7例，舞蹈樣步態(tài)1例，精神異常1例，癲癇發(fā)作1例等。分型歸屬：8例WD患者，按安徽中醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床分型[2]為，典型肝豆狀核變性型4例，假性硬化型2例，扭轉痙攣型1例，腦-內(nèi)臟型1例。

1.3 肝豆狀核變性的診斷標準本組的8例WD患者入院時全部具有：①肝炎，肝腫大等肝損害臨床癥候和肌僵直、動作笨拙等錐體外系病征；②眼裂隙燈證實典型K-F氏色素環(huán)；③血清銅氧化酶＜0.2活力單位或銅藍蛋白＜200mg/L；④尿銅＞100μg/24h。8例WD患者均行頭顱MRI和CT掃描，其中6例豆狀核顯示異常信號，符合WD的影像學改變。與無凍結步態(tài)的WD患者比較，本組病例影像學無特征性改變，但因例數(shù)太少，需進一步觀察。

1.4 凍結步態(tài)的確定本組8例WD患者均在臨床、實驗室、影像學確診WD的基礎上，觀察患者行走500米以上，觀察內(nèi)容包括起步、行走、轉彎、立定再行走、過門檻等步態(tài)特征，典型病例以錄像顯示，凍結步態(tài)由主治醫(yī)生以上職稱神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師最終確定之。臨床表現(xiàn)為行走時起步困難為突出癥狀，患者常描述足底似膠水或磁鐵吸在地面上，自行抬步或執(zhí)行口令及轉換驅(qū)體時受到極大阻力，一旦外界激惹打破凍結后便可以接近正常人的行走。其中3例患者需家屬用竹棍、拐杖或小腿等在患者起步前橫擋在患者足前“誘導”患者抬腿起步，5例WD患者同時具有轉彎、門檻凍結,本組8例WD患者伴有不同程度的帕金森綜合征樣的臨床癥候，如震顫、肌強直、姿勢不穩(wěn)和跌倒，單獨給予多巴胺制劑治療，反應不佳。

2 治療及預后

本組8例以凍結步態(tài)為主要癥狀的WD患者，未給以驅(qū)銅治療前單獨對癥治療，凍結步態(tài)無明顯改善，予以二巰基丁二酸鈉、二巰基丙磺酸鈉、青霉胺、中西醫(yī)結合等綜合驅(qū)銅治療同時給予美多巴、丙戌酸鈉、金剛烷胺等對癥治療，8例WD患者凍結步態(tài)好轉6例，無效1例，惡化1例。8例WD患者5例曾再入院接受驅(qū)銅治療，隨防3年以上凍結步態(tài)仍有不同程度持續(xù)改善，其中2例接近于正常人行走，余3例失去隨防。

3 討論

凍結步態(tài)的臨床特征為開步及轉身時，或步行過程中突然出現(xiàn)的短暫性運動中斷?；颊叨嘣V自己象被膠水粘住或象被磁鐵吸在地板上一樣，一旦凍結狀態(tài)被打破，患者可完全正?；蚪咏５男凶?。Atcison[3]曾認為原發(fā)性進展性凍結步態(tài)(PPFG)是獨立的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,其診斷標準包括:①早期出現(xiàn)凍結步態(tài)(發(fā)病3年內(nèi))并作為疾病的主要的特征;②排除帕金森病(Parkinson′s disease,PD)或其他帕金森綜合征(Parkinson syndromw,PS)影像學或?qū)嶒炇覚z查除外腦血管疾病和腦積水等因素引起的相關運動障礙;③左旋多巴(L-dopa)治療無效。PPFG是否可以作為一個獨立的運動障礙疾病還有待于進一步病理證實。但多數(shù)學者認為凍結步態(tài)是一種癥侯學，系多種運動障礙疾病的臨床癥候之一。Muller等[4]對66例尸檢證實的一組的運動障礙患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在最后的隨訪中（平均70.5個月）共有47%的患者臨床出現(xiàn)凍結步態(tài)，其中皮質(zhì)基底節(jié)變性占25%，進行性核上性麻痹占53%。凍結步態(tài)在晚期帕金森?。≒arkinson disease,PD）的患者則更常見，國外研究資料顯示,7%～60%的PD患者存在凍結步態(tài),且發(fā)生率隨病程延長而上升[5]。早期PD患者也可觀察到凍結步態(tài)為首發(fā)癥狀，其對左旋多巴的治療有效，而有別于其他運動障礙疾病。

WD是一種銅代謝異常的常染色體隱性遺傳疾病，由于銅廣泛沉積于腦部，尤其累及豆狀核變性為主的基底節(jié)區(qū),導致功能障礙而出現(xiàn)錐體外系損傷的復雜的臨床癥候。步態(tài)異常為WD錐體外系常見癥狀，據(jù)楊任民等[2]觀察，能夠行走的肝豆狀核變性型的WD患者，大多步履僵硬，步態(tài)蹣跚，雙腿僵直，拖曳而行，不少肝豆狀核變性型的患者發(fā)生不同程度的凍結足和矛盾步態(tài)，楊任民等[2]統(tǒng)計一組484例WD患者中，發(fā)生步態(tài)障礙365例，占75.4%，其中凍結足21例（5.8%）[6]。除楊任民等[2]外，WD并發(fā)凍結步態(tài)的確切發(fā)生率，文獻罕有大宗病案統(tǒng)計資料。本組病例在臨床表現(xiàn)、家族史，實驗室檢查確診WD的基礎上，觀察8例WD患者起步，過門檻、轉彎、立定再行走等,在行走過程突然出現(xiàn)的短暫的步態(tài)受限，符合凍結步態(tài)，驅(qū)銅治療可改善癥狀，表明凍結步態(tài)可作為首發(fā)或主要癥狀出現(xiàn)于WD患者，故臨床凡遇有青少年不明原因的凍結步態(tài)患者，應考慮到WD的可能，及時行銅代謝檢查，以求早期明確診斷，避免延誤治療。本組以凍結步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的WD患者與同期住院治療無凍結步態(tài)的WD患者比較，初步觀察具有以下特點：①發(fā)病年齡偏小，本組平均年齡13.4歲，均為學齡期發(fā)?。孩谝詢鼋Y步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的WD患者其臨床分型多歸之WD扭轉痙攣型；③治療困難，本組凍結步態(tài)的癥狀改善均在經(jīng)過反復、連續(xù)驅(qū)銅治療后，WD的肝或其他神經(jīng)癥狀如言語不清、震顫等改善后逐漸緩解，但本組病例太少，需待大宗病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其規(guī)律。

凍結步態(tài)的藥物對癥治療，據(jù)病例報道顯示多奈哌齊、鹽酸哌甲酯、大劑量單胺氧化酶B抑制劑司來吉蘭等藥物可能有效，肉毒毒素、和深部腦刺激治療效果不確定[7]。近年文獻報道，金剛烷胺對帕金森病中的凍結步態(tài)顯示有較好的效果，值得臨床試用[8]。本組病例在驅(qū)銅治療早期，為改善凍結步態(tài)曾給予美多巴均顯示療效不佳，但經(jīng)過反復、連續(xù)驅(qū)銅治療后，凍結步態(tài)逐漸改善，表明病因治療才是緩解WD并發(fā)凍結步態(tài)的有效措施。

WD并發(fā)凍結步態(tài)的發(fā)生機制的研究罕見文獻，有關PD患者并發(fā)凍結步態(tài)的研究有較多報道，多認為與基底節(jié)功能障礙、大腦高級功能受損和情緒因素等有關，其中以基底節(jié)功能障礙倍受關注。一項應用正電子發(fā)射計算機斷層掃描和MRI的研究[6]對比了10例有凍結步態(tài)的PD患者和7例沒有凍結步態(tài)的PD患者的腦部影像發(fā)現(xiàn),有凍結步態(tài)的患者尾狀核和殼核的葡萄糖和左旋多巴的攝取率下降。作者推測如同PD一樣，WD并發(fā)凍結步態(tài)可能與WD銅代謝異常，導致大量銅離子沉積于基底節(jié)，導致其功能障礙有關，但WD并發(fā)凍結步態(tài)的確切發(fā)生機制有待深入研究。

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R742.4

A

2013-09-12）

（責任編輯：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.03.012

*溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（溫州 325000）

**溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科