劉洛同 霍坤良 彭里磊 明揚 陳禮剛

·病例報告·

梅毒性腦樹膠腫2例并文獻復習

劉洛同*霍坤良△彭里磊*明揚*陳禮剛*

梅毒性腦樹膠腫 診斷

梅毒性腦樹膠腫（cerebral syphilitic gumma）是三期梅毒患者免疫低下時發(fā)生的一種罕見并發(fā)癥，其形成原因考慮與顱內(nèi)感染梅毒螺旋體后繼發(fā)過敏反應有關。由于臨床罕見，往往會被臨床醫(yī)生在術前診斷時忽視?，F(xiàn)將我科收治的2例經(jīng)病理確診的梅毒性腦樹膠腫報告如下。

1 資料

例1，男，38歲，半月來無明顯誘因間歇發(fā)作頭頂部脹痛，左側(cè)上肢近端感覺障礙，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，入院后曾噴射性嘔吐一次，經(jīng)脫水治療后緩解。檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫正常，神智清醒，軀干及四肢未見紅斑或丘疹；左側(cè)上肢肌力IV級，左側(cè)腱反射稍亢進，病理征陰性?；颊叱姓J冶游史，患梅毒病4年，自述經(jīng)治療后痊愈。影像學檢查：頭顱MRI顯示右側(cè)頂葉2.0cm×2.2cm×1.9cm不規(guī)則長T1、長T2結節(jié)影，與鄰近腦膜關系密切，腦膜增厚，病灶周圍大面積指狀水腫帶，增強掃描見環(huán)狀強化（圖1）。實驗室檢查：Anti-TP陽性，血清梅毒快速反應實驗（serum rapid plasma regain screening，RPR）陽性，梅毒螺旋體血細胞凝集反應（Treponema pallidum hemagglutination reaction，TPHA）陽性，HIV陰性。術前診斷為膠質(zhì)瘤，行開顱手術治療，術中見病變呈黃褐色，質(zhì)地較硬，血供較豐富，與硬腦膜粘連緊密。術后病變組織經(jīng)病理檢查示病變組織血管內(nèi)膜增厚，大量炎性細胞浸潤（圖2），進一步經(jīng)沃森-斯塔理銀染色（Warthin-Starry）在病變內(nèi)見梅毒螺旋體，病理診斷梅毒性腦樹膠腫。術后在未行抗生素治療的情況下補行腰椎穿刺，CSF檢查示蛋白0.468g/L，氯化物133.2mmol/L，細胞數(shù)正常，葡萄糖含量及乳酸含量正常，未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體。經(jīng)青霉素治療（每天1800萬單位）2周后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。目前隨訪18個月，患者頭痛癥狀完全消失，肢體感覺障礙及肌力恢復正常，影像學檢查未見復發(fā)。

例2，女，40歲，突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力5d入院。入院后嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射性，經(jīng)脫水治療后嘔吐停止，頭痛緩解。檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫正常，神智清醒，軀干及四肢未見紅斑或丘疹；左側(cè)上下肢肌力III級，左側(cè)腱反射亢進，病理征陽性。既往無相關病史，否認冶游史。影像學檢查：頭顱MRI示右頂葉4.5cm×2.5cm×2.4cm團塊狀混雜信號影，以等信號為主，邊緣見點、條狀短T1、長T2信號影，增強掃描見強化，周圍見大片狀長T1、長T2信號影，水腫明顯；病灶與腦膜相連，腦膜強化明顯（圖3）。實驗室檢查：Anti-TP陽性，RPR陽性，TPHA陽性，HIV陰性。術前曾考慮梅毒性腦樹膠腫可能，但因患者顱內(nèi)高壓癥狀明顯，未做腰穿行CSF檢查。開顱全切除病變，術中見病變呈黃褐色，質(zhì)地稍軟，血供較少，與硬腦膜有明顯粘連。術后病變組織經(jīng)病理檢查示多灶性干酪樣壞死伴上皮細胞、泡沫細胞增生，肉芽組織形成及散在漿細胞浸潤，伴有腦實質(zhì)出血（圖4），進一步經(jīng)沃森-斯塔理銀染色（Warthin-Starry）在病變內(nèi)見梅毒螺旋體，病理診斷為梅毒性腦樹膠腫。術后CSF檢查示蛋白0.38g/L，氯化物125.7mmol/L，細胞數(shù)正常，葡萄糖含量及乳酸含量正常，發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，RPR和TPHA弱陽性。經(jīng)青霉素治療（每天1800萬單位）2周后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。目前隨訪12個月，患者頭痛癥狀完全消失，患肢肌力恢復正常，影像學檢查未見復發(fā)。

圖1 MRI示：病變?yōu)殚LT1、長T2結節(jié)影，與鄰近腦膜關系密切，腦膜增厚，病灶周圍大面積指狀水腫帶，增強掃描見環(huán)狀強化

圖2 病理檢查示：病變組織血管內(nèi)膜增厚，大量炎性細胞浸潤（HE染色，放大倍數(shù)×200）

圖3 MRI示：病變?yōu)閳F塊狀混雜信號影，以等信號為主，邊緣見點、條狀短T1、長T2信號影，增強掃描見強化，周圍見大片狀長T1、長T2信號影，水腫明顯；病灶與腦膜相連，腦膜強化明顯

圖4 病理檢查示：多灶性干酪樣壞死伴上皮細胞、泡沫細胞增生，肉芽組織形成及散在漿細胞浸潤，伴有腦實質(zhì)出血（HE染色，放大倍數(shù)×200）

2 討論

梅毒可影響全身多個系統(tǒng)，當神經(jīng)系統(tǒng)受累時稱為神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒分為五型[1]：①無癥狀神經(jīng)梅毒；②腦膜梅毒（包括梅毒性腦膜炎、梅毒性硬脊膜炎）；③腦膜血管梅毒（包括腦血管梅毒、脊髓腦膜血管梅毒）；④實質(zhì)性神經(jīng)梅毒（包括麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)梅毒）；⑤梅毒性樹膠腫。梅毒性腦樹膠腫是最罕見的神經(jīng)梅毒，國內(nèi)外僅見少量案例報道。

本研究中男性患者承認梅毒病史，自述經(jīng)治療痊愈，但其治療是否規(guī)范且有效不得而知；女性患者不知患有梅毒，因此未進行治療。世界衛(wèi)生組織（WHO）在1999年時公布，約有4%～10%未經(jīng)治療的梅毒患者可進展為梅毒性腦樹膠腫（cerebral syphilitic gumma）[2]。而早期梅毒的不規(guī)范治療，可導致梅毒性腦樹膠腫發(fā)生的可能性明顯增高，其臨床漏診、誤診率可高達55.6%[3]。因此，對梅毒的早期診斷、規(guī)范治療、定期隨訪是降低梅毒性腦樹膠腫發(fā)生率的關鍵。

2例均以頭痛、肌力下降為主要癥狀起病，無發(fā)熱史；入院查體未見腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀，未見紅斑、丘疹等三期梅毒典型皮損，也未見阿-羅氏瞳孔等神經(jīng)梅毒的典型體征，與文獻報道一致。除梅毒病史，梅毒性腦樹膠腫的病程、癥狀和體征與其他顱內(nèi)占位病變并無明顯區(qū)別。而臨床中患有其他顱內(nèi)占位病變同時合并梅毒的病例并不少見。因此，梅毒性腦樹膠腫的臨床表現(xiàn)不具備診斷的特異性。

梅毒性腦樹膠腫多為單發(fā)，可發(fā)生于腦組織任何部位，最好發(fā)于大腦半球凸面[4]。文獻[5-7]報告其直徑多為2.0～2.5cm。本組2例的病變均發(fā)生于頂葉且為單發(fā)，1例最大徑為2.2cm，另1例最大徑卻為4.5cm。梅毒性腦樹膠腫影像學表現(xiàn)為MRI的T1WI等或低信號，T2WI高信號，呈環(huán)狀強化，與硬腦膜關系密切，可使硬腦膜增厚、信號增強[8]，大多數(shù)情況下病變周圍沒有顯著的水腫[9]，也有病例報道病變周圍有類似于膠質(zhì)母細胞瘤的水腫存在[10]。本組2例MRI檢查均見上述表現(xiàn)。盡管部分學者認為上述影像學表現(xiàn)對于梅毒性腦樹膠腫較典型，但與膠質(zhì)瘤，尤其是膠質(zhì)母細胞瘤的影像學表現(xiàn)（MRI的環(huán)狀強化，T2高信號等）相比較，并不具備特異性[11]。而有類似影像表現(xiàn)的疾病還有其他炎性肉芽腫、腦轉(zhuǎn)移瘤、惡性腦膜瘤等，均可表現(xiàn)明顯強化的結節(jié)，中心可出現(xiàn)壞死，周圍有大面積水腫。因此，MRI對于梅毒性腦樹膠腫不具備影像學診斷的特異性。

文獻顯示，對于梅毒性腦樹膠腫的術前確診主要依靠CSF檢查結果[2,9,12]，但其陽性率卻低于血清檢測[13]。TPHA雖為特異性的抗原實驗，但由于抽取腦脊液過程中易受到外周血的污染，目前主要用于排除診斷[13]。本組2例患者入院時有高顱壓的表現(xiàn)，加之存在顱內(nèi)占位，腰椎穿刺風險較大，且均未能征得家屬同意。考慮到梅毒性腦樹膠腫的低發(fā)生率，我們認為在影像學表明顱內(nèi)占位且有高顱壓癥狀的情況下，并無必要冒著腦疝形成的風險對患者進行腰椎穿刺檢查CSF以為鑒別診斷提供依據(jù)。2例患者術后均行CSF檢查，其中1例未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，對梅毒性腦樹膠腫的診斷并未起到支持作用。由此說明CSF檢查不能成為術前診斷梅毒性腦樹膠腫的常規(guī)檢查，CSF是否異常也不能作為診斷的決定性依據(jù)。

大部分梅毒性腦樹膠腫可以通過青霉素治療得以痊愈，僅有少數(shù)對青霉素耐藥或者有高顱壓危象的患者可通過手術切除病變[9,14]。其內(nèi)科治療方法為：每天靜脈輸入青霉素1800～2400萬單位，每4h輸入300～400萬單位，持續(xù)10～14d，同時動態(tài)觀察影像學和血清學改變。CSF中白細胞多在3個月內(nèi)下降，且CSF生化異常多在2年內(nèi)恢復正常。我們的兩例患者確診為梅毒樹膠腫后立即進行青霉素治療，恢復良好且未見復發(fā)。由此可見，如果能準確診斷，通過早期且足療程的青霉素治療可以使大部分梅毒樹膠腫避免手術治療帶來更大損傷的風險。即便是必須手術或者術后才確診的病例，及時而足療程的內(nèi)科治療也可以提高治療效果，并防止復發(fā)。

綜上，目前的診斷方法不能為臨床醫(yī)生提供充分的依據(jù)，使得本應能經(jīng)過保守治療得以痊愈的患者承擔了不必要的手術風險。我們認為，采用立體定向取病理活檢或許可以成為確診梅毒性腦樹膠腫的好方法。但是，在診斷考慮顱內(nèi)腫瘤的前提下，立體定向取病理活檢并不是常規(guī)手段，手術去除病變組織行病理檢查才是首選。而且，顱內(nèi)其他占位病變合并梅毒的患者數(shù)量遠多于梅毒性腦樹膠腫。因此，立體定向取病理活檢以鑒別梅毒性腦樹膠腫的指征尚待進一步探討。

相較于有創(chuàng)活檢，無創(chuàng)輔助檢查方法更容易被患者接受。核磁共振彌散張能成像（diffusion tensor imaging，DTI）以及核磁共振波譜分析（nuclearmagnetic resonance spectroscopy，NMRS）等檢查，都是通過研究證明對腫瘤的類型以及性質(zhì)能夠起到一定鑒別作用的檢查方法[15,16]。而這類檢查用于梅毒性腦樹膠腫的鑒別診斷目前尚未見文獻報道。但可以肯定的是，對梅毒陽性的顱內(nèi)腫瘤患者行這類檢查，可以在提高腫瘤的診斷率和準確性的同時，間接降低梅毒性腦樹膠腫的誤診率。

由于梅毒性腦樹膠腫的低發(fā)病率和臨床的非特異性，往往忽略其鑒別診斷。文獻中報道的診斷梅毒性腦樹膠腫所需的CSF檢查在顱內(nèi)占位效應明顯的情況下變得可行性不高。治療前采用立體定向取病理活檢或者采用DTI以及NMRS等其他檢查方法提高顱內(nèi)腫瘤診斷的準確性或許可以成為降低梅毒性腦樹膠腫誤診的有效方法。

[1] 鄒蓉，李洵樺.神經(jīng)梅毒6例臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2002，28（5）：375.

[2] Castro R，Prieto ES，AguasMJ，etal．Evaluation of the Treponema pallidum particle agglutination technique(TP．PA)in the diagnosis ofneurosyphilis[J]．JClin Lab Anal，2006，20（6）：233-238.

[3] 阮小川，石鑄，劉衛(wèi)彬，等.神經(jīng)梅毒誤診分析[J].中國誤診學雜志，2003，3（1）：25-26.

[4] El Quessar A，El Hassani R，Chakir N，et al.Syphilitic spinal cord gumma[J].JNeuroradiol，2000；27（3）：207-210.

[5] 王小宜，廖偉華，姜新雅，等.神經(jīng)梅毒的磁共振成像表現(xiàn)（附二例報告）[J].中華放射學雜志，2002，36（4）：348-350.

[6] 李玲，肖波，李國良，等.神經(jīng)梅毒的臨床及磁共振成像特點[J].卒中與神經(jīng)疾病，2005，12（3）：181-185.

[7] 徐嗣正.神經(jīng)梅毒的影像學診斷分析（附2例報告及文獻復習）[J].醫(yī)學文選，2004，23（5）：603-604.

[8] Ances BM，Danish SF，Kolson DL，et al.Cerebral gummamimicking glioblastomamultiforme[J].Neurocrit Care，2005，2（3）：300-302.

[9] Darwish BS，F(xiàn)owler A，Ong M，et al.Intracranial syphilitic gumma resemblingmalignant brain tumour[J].JClin Neurosci，2008，15（3）：308-310.

[10] Ances BM，Danish SF，Kolson DL，et al.Cerebral gummamimicking glioblastomamultiforme[J].Neurocrit Care，2005，2（3）：300-302.

[11] 文明，繆體宗，鄭履平，等.樹膠腫型神經(jīng)梅毒的影像學表現(xiàn)（附三例報告）[J].中華放射學雜志，2003，37（2）：117-119.

[12] Li JC，Mahta A，Kim RY，et al.Cerebral syphilitic gumma：a case report and review of the literature[J].Neurol Sci，2012，33（5）：1179-1181.

[13] Centers for Disease Control and Prevention.2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted disease[S].MMWR，2002，51（RR-6）：1-78.

[14] Fargen KM，Alvernia JE，Lin CS，et al.Cerebral syphilitic gummata：a case presentation and analysis of 156 reported cases[J]. Neurosurgery，2009，64（3）：568–575(discussion 575–576).

[15] Kinoshita M，Hashimoto N，Goto T，et al.Fractional anisotropy and tumor cell density of the tumor core show positive correlation in diffusion tensor magnetic resonance imaging of malignant brain tumors[J].Neuroimage，2008，43（1）：29-35.

[16] LikavcanováK，Dobrota D，Liptaj T，et al.In vitro study of astrocytic tumourmetabolism by proton magnetic resonance spectroscopy[J].Gen Physiol Biophys，2005，24（3）：327-335.

R741.02；R741.04；R742

A

2013-11-18）

（責任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.03.014

*四川省瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(瀘州 646000)

△核工業(yè)四一六醫(yī)院神經(jīng)外科