邱 璇

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

護(hù)理要聚焦鎂劑、氯維地平和血管加壓素在嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中的應(yīng)用

邱 璇

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期護(hù)理的要點(diǎn)包括患者術(shù)前兒茶酚胺分泌的抑制措施、術(shù)中腫瘤切除前兒茶酚胺急性釋放的配合、腫瘤切除后兒茶酚胺缺乏的緊急干預(yù)。近年來(lái)，已將鎂劑和氯維地平用于腫瘤切除前的血流動(dòng)力學(xué)控制，血管加壓素用于腫瘤切除后的循環(huán)復(fù)蘇。臨床證明，這三種藥物的應(yīng)用是嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期管理的更新，將有助于幫助醫(yī)護(hù)人員渡過(guò)難關(guān)。新的應(yīng)用方法需要護(hù)理人員了解鎂劑、氯維地平和血管加壓素的藥物作用機(jī)制、適應(yīng)證、應(yīng)用時(shí)機(jī)及不良反應(yīng)等，使嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期的患者在護(hù)理方面取得與醫(yī)療同等效應(yīng)。

嗜鉻細(xì)胞瘤；圍術(shù)期；鎂劑；氯維地平；血管加壓素

嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，是可分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤。約有90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生在腹腔神經(jīng)叢，縱膈、頸部交感神經(jīng)節(jié)，顱內(nèi)及膀胱等部位，高血壓及代謝異常是臨床的主要癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、眼底檢查、超聲等方法明確診斷。

嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理配合要求起點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)很高，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有效的術(shù)前用藥，術(shù)中合理的體液容量準(zhǔn)備，包括嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中的配合，術(shù)中精準(zhǔn)的控制性降壓調(diào)控，術(shù)中抗心律失常藥物的選擇應(yīng)用，配合醫(yī)師對(duì)腫瘤切除后低血壓的處理，對(duì)腫瘤切除后低血糖的處理，糖皮質(zhì)激素的選擇應(yīng)用等問(wèn)題的認(rèn)識(shí)及處理必須正確，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，直接關(guān)乎患者的安危。因此，掌握嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)護(hù)理的工作流程，可進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為和提升護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使患者安全得到有效保證。嗜鉻細(xì)胞瘤的理想管理應(yīng)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，心臟功能沒(méi)有顯著改變；交感系統(tǒng)興奮性沒(méi)有明顯增加；經(jīng)正確處理兒茶酚胺的釋放不增加；手術(shù)進(jìn)行中肌肉松弛滿意；腫瘤切除前后對(duì)機(jī)體代謝影響最??；選擇有利于術(shù)中調(diào)控血壓的藥物。傳統(tǒng)意義上的手術(shù)護(hù)理觀念及方法已經(jīng)被更新，新的知識(shí)、新的手段需要我們充實(shí)升華。打破“你要啥，我給啥”“你說(shuō)啥，我用啥”的陳舊工作模式，理性工作，科學(xué)工作。

嗜鉻細(xì)胞瘤治療的新進(jìn)展主要是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面的藥物應(yīng)用突破。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已將鎂劑和氯維地平用于腫瘤切除前的血流動(dòng)力學(xué)控制，血管加壓素用于腫瘤切除后的循環(huán)復(fù)蘇。臨床證明，這三種藥物是嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化中處理手段的更新。它的應(yīng)用將有助于幫助醫(yī)護(hù)人員渡過(guò)難關(guān)。

鎂劑是一種血管擴(kuò)張劑，因其可以抑制兒茶酚胺的釋放，直接抑制兒茶酚胺受體，以及可以作為內(nèi)源性鈣阻滯劑。既往我們對(duì)鎂劑的認(rèn)識(shí)，多數(shù)在心血管外科手術(shù)、高血壓危象和妊高征的處理中獲得。鎂劑于20世紀(jì)80年代中期首次應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。從那以后大量的臨床案例證實(shí)了其在嗜鉻細(xì)胞瘤切除前的作用。鎂對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤誘發(fā)的心律失常同樣有效，因其對(duì)心臟電傳導(dǎo)可起穩(wěn)定作用。尤其是在兒茶酚胺誘發(fā)的急性心力衰竭病例中，β受體阻滯劑使用受限，而鎂劑則可以安全使用。近期有病例報(bào)道顯示，在這種心力衰竭型的嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中，可因低鎂而發(fā)展成為尖端扭轉(zhuǎn)型室速。另外，有證據(jù)顯示，鎂劑對(duì)臨床上的一種兇險(xiǎn)的瞬時(shí)左室功能不全（takotsubo心肌?。┩瑯佑行?。后者通常表現(xiàn)為一種急性冠狀動(dòng)脈綜合征，但冠狀動(dòng)脈造影正常，而心室造影顯示左心尖膨大。最近有研究顯示這種綜合征的部分病因是兒茶酚胺的分泌，所以鎂劑對(duì)其可能有治療作用。

氯維地平是一種安全快速有效的動(dòng)脈擴(kuò)張藥，用于嚴(yán)重高血壓的控制。氯維地平是一種超短效、第三代二氫吡啶類鈣拮抗劑，通過(guò)選擇性抑制動(dòng)脈平滑肌的鈣內(nèi)流來(lái)降低外周血管阻力，從而達(dá)到選擇性地舒張動(dòng)脈血管的作用，并且沒(méi)有代償性的前負(fù)荷變化。在國(guó)外近期的一項(xiàng)藥物間的平行比較中，氯維地平顯示出比硝普鈉有更高的生存率，比硝酸甘油和硝普鈉有更好的血壓控制效果。另外，在降壓效果上氯維地平也比尼卡地平更有效。氯維地平的這種可快速使用、快速起效并快速消除的特性，決定了它特別適合用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中所需要的血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密控制，并有研究證實(shí)其可以改善心臟手術(shù)患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸。

如何認(rèn)識(shí)血管加壓素?在配合嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)我們經(jīng)?？吹?，當(dāng)腫瘤的靜脈結(jié)扎后，兒茶酚胺的血漿水平急速下降，導(dǎo)致之前的高血壓迅速變?yōu)閲?yán)重的低血壓，這是嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的一個(gè)難關(guān)。通常的處理措施為停用擴(kuò)血管藥物，快速擴(kuò)容和輸注兒茶酚胺類藥物。在臨床實(shí)踐中，腫瘤切除所導(dǎo)致的循環(huán)癱瘓通常會(huì)伴隨著出血和（或）大量的兒茶酚胺釋放而變得更難處理，這時(shí)候血管加壓素就有了用武之地。它跟兒茶酚胺比較，其優(yōu)點(diǎn)在于更少的冠狀動(dòng)脈、肺和腦血管收縮。因其對(duì)體循環(huán)血管的相對(duì)選擇性，它可以安全地用于血管舒張型休克。因其不依賴于腎上腺素受體的功能，所以它特別適合于繞過(guò)兒茶酚胺進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤切除后的難治性低血壓的治療。

嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期管理需要細(xì)致的護(hù)理管理。盡管在護(hù)理上已經(jīng)有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步如有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的配合、應(yīng)用輸注泵實(shí)施控制性降壓的操作、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的護(hù)理操作措施等。但實(shí)踐證明，鎂劑、氯維地平和血管加壓素與傳統(tǒng)的藥物處理模式還是有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。如果我們?cè)趪中g(shù)期精通這三種藥物的使用，必然可以使護(hù)理人員應(yīng)對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤所造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)更能準(zhǔn)確及時(shí)，更能得心應(yīng)手。

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：1671-8194（2014）06-0191-01