吳 浩 劉 偉

（安徽省亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236000）

術(shù)中自體血液回輸?shù)难芯窟M(jìn)展

吳 浩 劉 偉

（安徽省亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236000）

術(shù)中；自體血液；回輸

目前，醫(yī)療用血量逐年增加，患者術(shù)中自體血液流失極大，因此術(shù)中自體血回輸(ICS)逐漸受到人們的重視。術(shù)中自體血回輸是將患者術(shù)中的失血收集起來，通過抗凝、回收、過濾、洗滌等過程處理后再回輸給患者，是臨床上最重要的節(jié)約用血和安全用血的措施之一[1]。隨著外科手術(shù)的迅速發(fā)展、異體血源緊張等問題的出現(xiàn)，促使人們更加重視自身輸血技術(shù)，術(shù)中血液洗滌回輸不但可以更高效率地減少異體血的輸注，而且能更好的進(jìn)行血液保護(hù)，本文就術(shù)中自體血液回輸做一綜述。

1 術(shù)中自體血液回輸?shù)陌l(fā)展現(xiàn)狀

首先自體血液回輸包括預(yù)存式自身輸血、稀釋性自身輸血和術(shù)中自體血液回輸。其中預(yù)存式自身輸血和稀釋性自身輸血在一定程度上只能減少術(shù)中的出血，同時(shí)受條件和疾病種類等諸多因素的限制，沒有很好的廣泛的應(yīng)用于臨床。術(shù)中自體血液回輸是利用特殊的血液回收裝置對(duì)手術(shù)中的出血進(jìn)行處理后回輸給患者的技術(shù)。隨著自體血液回收機(jī)的不斷發(fā)展，術(shù)中自體血液回輸技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床之中[2]。

隨著外科手術(shù)的迅速發(fā)展，血液的需求量急速增加，異體輸血量也越來越多，為了解決血源問題并減少異體輸血所致傳染病，大力推廣自體血液回輸以盡量減少異體血的輸入所致的傳染病等并發(fā)癥（如誘發(fā)酸中毒、凝血功能異常、免疫抑制及術(shù)后感染發(fā)生率升高）[3]。而術(shù)中自體血液回輸對(duì)降低術(shù)后感染率、縮短患者的住院時(shí)間、減少肝炎和艾滋病等病毒性疾病的發(fā)生具有極其重要的意義。

術(shù)中自體血液回輸尤其在搶救危重患者方面也起著舉足輕重的作用。為危重患者奪得了寶貴的時(shí)間，縮短的取血核對(duì)血的時(shí)間，同時(shí)避免了輸錯(cuò)血的危險(xiǎn)，還減少了血液丟失，節(jié)約大量血源[4]。能夠解決特殊血型(如RH陰性)病例和特殊患者（宗教信仰拒絕輸注異體血）的供血問題[5]。

2 術(shù)中自體血液回輸?shù)倪m應(yīng)證與并禁忌證

目前我國大型醫(yī)院逐漸開展術(shù)中自體血液回輸，由于我國肝炎發(fā)病率高，乙型肝炎病毒感染者達(dá)1.2億，輸異體血肝炎發(fā)生率為10%～20%，艾滋病發(fā)病率也在不斷提高，庫存血攜帶相應(yīng)病毒的可能性較大，術(shù)中自體血液回輸可減少相關(guān)傳染病的發(fā)生。同時(shí)由于血源緊張，為解決血源問題，并減少輸血所致傳染病，大力推廣自體血回輸以盡量減少異體血的輸入。術(shù)中自體血液回輸于多數(shù)群體，那些出血量超過20%及以上的、特殊血型的患者和宗教信仰不愿接受異體血輸注的患者等[6]。如肝臟外科、心臟血管外科（體外循環(huán)和胸腹動(dòng)脈瘤手術(shù)）、急診創(chuàng)傷外科、骨科及器官移植等手術(shù)。

血液污染的患者禁止應(yīng)用自體血液回輸，如尿毒癥、菌血癥、開放性外傷等，同時(shí)羊水污染、惡性腫瘤、積血超6 h、鐮狀細(xì)胞性貧血、地中海性貧血、高一氧化碳血癥和嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)也禁用術(shù)中自體血液回輸[7]。隨著科學(xué)的發(fā)展有研究報(bào)道產(chǎn)科手術(shù)和腫瘤患者的手術(shù)[8]，回收出的血液經(jīng)過白細(xì)胞過濾和紫外線照射，術(shù)中回收的血液也可安全的回輸給患者，目前有爭議需進(jìn)一步證實(shí)。

3 術(shù)中自體血液回輸在特殊人群中的應(yīng)用

3.1 術(shù)中自體血液回輸在產(chǎn)科術(shù)中的應(yīng)用：產(chǎn)科出血是圍生期患者死亡的因素之一，術(shù)中自體血液回輸在其他手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，考慮到產(chǎn)科手術(shù)羊水污染和母體胎兒血溶血等因素，一直未廣泛用于臨床。隨著血液回輸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，有白細(xì)胞過濾裝置，有研究顯示剖宮產(chǎn)時(shí)回收血經(jīng)血液回收機(jī)及白細(xì)胞過濾器處理，能有效除去多種羊水成分，包括胎兒球蛋白、滋養(yǎng)層組織和碎屑等，減少羊水栓塞的發(fā)生。自體血液回輸技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)的安全性仍有質(zhì)疑，案例報(bào)道證明前置胎盤等大出血的患者和血型特殊無異體血輸注的患者，自體血液回輸?shù)脙?yōu)點(diǎn)和需求超過它的風(fēng)險(xiǎn)因素，故經(jīng)過過濾的自體血液也不失為搶救患者的一項(xiàng)措施[9]。

3.2 術(shù)中自體血液回輸在腫瘤手術(shù)術(shù)中的應(yīng)用：傳統(tǒng)理論認(rèn)為術(shù)中自體血液回輸可能引起腫瘤的血行播散，但近來研究發(fā)現(xiàn)，在自體血回收設(shè)備上加用白細(xì)胞過濾器，能濾除腫瘤細(xì)胞，并不增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移。還有研究發(fā)現(xiàn)[10]，回收血經(jīng)輻射后，炎性介質(zhì)的釋放顯著減少。另外，回輸血放射線照射也為腫瘤手術(shù)的自體血去除腫瘤細(xì)胞提供可行的途徑。其機(jī)制是利用γ射線對(duì)細(xì)胞核DNA的作用來殺滅回輸血液里的腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤的播撒。

回輸血γ射線照射作為一個(gè)可行、實(shí)用且安全的去除腫瘤細(xì)胞的方法，將打破腫瘤手術(shù)被視為自體血液回輸禁忌的現(xiàn)狀，盡管如此目前自體血液回輸腫瘤手術(shù)，此方法依然很謹(jǐn)慎。雖然白細(xì)胞過濾器和照射法對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中取得了一定的治療效果，但為了能夠安全有效地應(yīng)用于臨床患者，仍需要我們做更深入的臨床研究。

4 術(shù)中自體血液回輸?shù)牟l(fā)癥

4.1 細(xì)菌污染：消化液、膽汁、尿液等污染的術(shù)野血及開放性創(chuàng)傷有被污染的危險(xiǎn)，洗滌能夠減少，但不能消除全身感染或受污染出血中的微生物。從感染或其他物質(zhì)污染的創(chuàng)口抽吸血液給患者回輸有可能會(huì)引發(fā)敗血癥。有研究稱，經(jīng)血液回收機(jī)清洗及白細(xì)胞過濾器過濾后能清除回收血中約97.6%的細(xì)菌。要把握好應(yīng)用術(shù)中自體血液回輸?shù)倪m應(yīng)證與禁忌證[7]。

4.2 對(duì)肝腎功能的影響：術(shù)中創(chuàng)面所回收的血液在在經(jīng)過自體血液回輸機(jī)處理的過過程中， 紅細(xì)胞可能受到不同程度的破壞，引起不同程度的溶血反應(yīng)，部分重癥患者者可出現(xiàn)血紅蛋白尿，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭和MODS的發(fā)生[11]。

4.3 對(duì)凝血功能和電解質(zhì)的影響：血液清洗過程中血小板、纖維蛋白原、凝血因子大量丟失以及肝素鈉抗凝液的使用導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙，有報(bào)道稱出血量在1000 mL以上者，易引起血小板減少和纖維蛋白原降低。血液回收超過3000 mL時(shí)易發(fā)生凝血機(jī)制障礙[12]。

術(shù)中自體血液回輸在處理的過程中，由于洗滌液的NaCl含量較高，大量輸入可能會(huì)導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒，引發(fā)體內(nèi)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，臨床上用平衡液可減輕或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

5 小結(jié)與展望

術(shù)中自體血液回輸不僅解決血源緊張問題，且血液回收技術(shù)尤其在搶救急性大出血時(shí)有著明顯的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)檫@類手術(shù)出血量大，病情危重，有時(shí)需求特別緊急，節(jié)約配血、取血和核對(duì)血的時(shí)間，利用術(shù)中自體血液回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn)搶救患者。術(shù)中自體血液回輸在特殊群體中的應(yīng)用如產(chǎn)科手術(shù)和腫瘤患者，其安全性有待進(jìn)一步臨床研究。

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