陳德龍 溫速女 鄧海媚

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

鼻炎研究的新進(jìn)展

陳德龍 溫速女 鄧海媚

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)鼻鼽的病因病機(jī)論述較多，現(xiàn)在比較認(rèn)同的是謝水祥等［1］的看法，一般有以下幾個(gè)方面：

1.肺熱：過食辛辣，嗜煙酒，或邪氣犯肺，肺經(jīng)郁熱，肅降失職，邪熱上犯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。如《東醫(yī)寶鑒》曰：“嚏者……鼻主肺竅，癢為火化，發(fā)于鼻則癢而嚏也?！?/p>

2.肺寒：因寒邪襲肺或過食生冷，飲邪內(nèi)生，浸漬于肺，郁遏肺氣，寒飲留滯，上犯于鼻，營衛(wèi)失調(diào)，宣肅失司所致，或肺虛寒，衛(wèi)表不固，則腠理疏松，風(fēng)寒乘虛而入，邪聚鼻竅，邪正相搏，肺氣不宣，津液停聚，發(fā)為鼻鼽。《景岳全書》曰：“凡風(fēng)寒而鼻塞者，以閉塞腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏?！?/p>

3.腎陽不足：先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，久病傷腎，腎陽不足，肺失溫煦，衛(wèi)表不固，易感外邪，又腎陽不足，命門火衰，則攝納無權(quán)，氣不歸元，溫煦失職，不能溫化固攝水液，寒水上犯，以致清涕下注為鼽?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔鍤馑?，腎為欠為嚏。”

4.脾氣虛：久病體弱，飲食不節(jié)，或偏嗜，后天失養(yǎng)，或勞倦過度，損傷脾胃，致使脾氣虛弱，氣血生化不足，清陽不升。又脾虛運(yùn)化失職，津液壅滯于鼻為鼽。

辨證分型

中醫(yī)關(guān)于鼻炎主要分為肺經(jīng)蘊(yùn)熱，壅塞鼻竅證；肺脾氣虛，邪滯鼻竅證；邪毒久留，血瘀鼻竅證。西醫(yī)關(guān)于鼻炎主要分為過敏性鼻炎、肥厚性鼻炎、萎縮性鼻炎。

中醫(yī)治法方藥

證候：鼻塞時(shí)輕時(shí)重，或交替性鼻塞，鼻涕色黃量少，鼻氣灼熱，常有口干，咳嗽痰黃，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。檢查見鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，柔軟有彈性。

治法：清熱散邪，宣肺通竅。

病例：孫文恒［2］治天儀制尚卿弱冠時(shí)病鼻塞4年，且衄，寒月更甚，口渴咽喉邊有痰核，脈之右寸關(guān)洪滑。此肺經(jīng)痰火證也。

處方：前胡、秦艽、葛根、薄荷、石膏、天花粉、玄參、貝母、山梔、炙甘草、白藥子、桔梗、牡丹皮。4劑而衄止、夜與牛黃上清丸數(shù)粒噙之，鼻氣即通利能嗅，噙不到10日痊愈。

2.肺脾氣虛，邪滯鼻竅證。

證候：鼻塞時(shí)輕時(shí)重，或呈交替性，涕白而黏，遇寒冷時(shí)癥狀加重?？砂橛芯氲》α?，少氣懶言，惡風(fēng)自汗，咳嗽痰白，易患感冒，納差便溏，頭重頭昏，舌淡苔白，脈浮。

在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)中，樹是非常重要的非線性結(jié)構(gòu)，二叉樹是一種特殊的樹，遍歷二叉樹是二叉樹的最基本的操作[3]。根據(jù)遍歷序列來確定構(gòu)造唯一的二叉樹，是二叉樹遍歷算法的最基礎(chǔ)的應(yīng)用。以二叉樹為例，先根據(jù)先序遍歷的字符序列建立二叉鏈表，然后輸出二叉樹的圖形。

治法：補(bǔ)益肺脾，散邪通竅。

病例：患者，男，26歲，1990年12月25日初診?；颊叱掷m(xù)鼻塞1余年，尤以夜間為甚，流白稠涕，量少，伴面色蒼白，易感冒，舌淡，苔白，脈細(xì)。檢查：雙下鼻甲肥厚，腫脹，鼻黏膜淡紅，未見明顯分泌物。診為鼻窒。

處方：玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加減。黃芪25g，白術(shù)、升麻、紅花、防風(fēng)各10g，蒼耳子、辛夷花、白芷、澤瀉各12g，茯苓、麥冬各15g。5劑，水煎服，每日1劑［3］。

病例：患者，女，19歲，2001年10月26日來診。自訴頭痛頭重，鼻塞流涕，嗅覺減退，每遇風(fēng)寒，或時(shí)逢經(jīng)期上述癥狀加重，每月病發(fā)2～3次，多次診療未愈。問知患者有自汗惡風(fēng)，氣短乏力。診見：面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。綜合上述癥狀分析，證屬肺氣虛寒型（鼻淵），擬溫補(bǔ)肺臟，祛風(fēng)散寒，自擬藿香蜂房湯1號(hào)施治，局部給予復(fù)方薄荷腦滴鼻液滴鼻，連續(xù)服用3劑效驗(yàn)。11月1日來診，頭痛鼻塞諸癥已消，精神愉快，食欲口味較佳，囑患者再進(jìn)服上方5劑鞏固療效，并囑患者晨起加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免復(fù)發(fā)藿香蜂房湯1號(hào)方藥物為藿香30g，蜂房15g，黃芪50g，葛根20g，羌活、防風(fēng)、升麻、當(dāng)歸、柴胡、辛夷花、蒼耳子、路路通各15g，炙甘草10g，加蒼術(shù)為引，每日1劑，日服3次，7d為1個(gè)療程［4］。

3.邪毒久留，血瘀鼻竅證。

證候：鼻塞較甚或持續(xù)不減，鼻涕黏黃或黏白，語聲重濁或有頭脹頭痛，耳閉重聽，嗅覺減退。檢查見鼻黏膜暗紅肥厚，鼻甲肥大質(zhì)硬，表面凹凸不平，成桑椹狀，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

治法：行氣活血，化瘀通竅。

病例：患者，女，45歲，1983年2月就診。鼻塞4年，涕綠稠多，嗅覺遲鈍，頭痛咽干，張口呼吸，每晚必用滴鼻凈數(shù)次方能入睡。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻甲充血，鼻黏膜暗紅，不光滑，舌質(zhì)紅，有瘀點(diǎn)，脈滑細(xì)。

處方：紅花、桃仁、牡丹皮、川芎、柴胡、桔梗各6g，桑白皮、蘆根、辛夷、天花粉、石膏各30g。

服藥2劑，鼻塞頓減，夜間僅用滴鼻凈2次。上方去石膏，繼服10劑，夜間不用滴鼻凈可安睡，并能嗅清香臭［5］。

外科手術(shù)療法

1.過敏性鼻炎：高頻電灼術(shù)：劉友生［6］對(duì)163例過敏性鼻炎接受此項(xiàng)手術(shù)治療的患者的調(diào)查顯示：季節(jié)型47例，占29%；常年型116例，占71%。術(shù)后隨訪1～5年無1例復(fù)發(fā)，療效達(dá)100%。也未發(fā)現(xiàn)由于雙下鼻甲縮小形成萎縮性鼻炎者。

病例：患者，男，46歲。長期鼻塞流水樣涕。打噴嚏、頭痛，張口呼吸達(dá)10余年之久。曾在多家醫(yī)院治療多次均未收效。1984年4月22日在我科就診檢查：雙下鼻甲高度水腫，呈蒼白色，鼻道消失，無嗅覺，伴有支氣管哮喘。血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞0.07，鼻分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞為0.25；皮痕試驗(yàn)強(qiáng)陽性。用高頻電燒灼術(shù)后2周上述癥狀消失，連續(xù)隨訪5年無復(fù)發(fā)。

2.肥厚性鼻炎：美國等離子低溫射頻消融術(shù)。等離子低溫射頻消融技術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新微創(chuàng)技術(shù)，其治療是通過100kHz的等離子射頻電場，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在電極前形成厚度為100μm的等離子薄層，強(qiáng)大的電場還使等離子體薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動(dòng)能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，在低溫下形成切割和消融效果。

來自王璋弟［7］的一項(xiàng)調(diào)查顯示：130例病人接受了這項(xiàng)手術(shù)治療，平均病史6年，術(shù)后92例痊愈（70.8%），38例好轉(zhuǎn)（29.2%），無鼻腔出血、感染、干燥及粘連等不良反應(yīng)和并發(fā)癥。在傳統(tǒng)術(shù)式治療肥厚性鼻炎中，比較多采取下鼻甲黏膜部分切除術(shù)，下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)，微波、激光或冷凍等治療手段。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，低溫射頻消融術(shù)最大限度地保護(hù)了鼻黏膜，對(duì)鼻腔黏膜功能影響小，是當(dāng)今治療肥厚性鼻炎比較理想的外科手術(shù)法。

3.萎縮性鼻炎：鼻腔黏骨膜下填充術(shù)、鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù)、前鼻孔封閉術(shù)等。鼻腔黏骨膜下填塞術(shù)縮窄鼻腔是目前常用的療法，填塞材料的選擇亦是手術(shù)成功及遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵［8］。羥基磷灰石顆粒是骨組織的重要成分，為致密不吸收的圓柱形微粒，其生物相容性好，無排斥反應(yīng)，可誘導(dǎo)新骨生成，與骨組織直接形成骨結(jié)合，細(xì)胞毒性為零級(jí)，溶血指數(shù)為1.38%，是一種發(fā)展前景較好的填充物［9］。帶蒂頰肌瓣血供有韌性，不收縮，無排斥反應(yīng)，肌瓣血運(yùn)好可改善局部營養(yǎng)，促使鼻纖毛腺體功能的部分恢復(fù)［10］。移植方便、安全、臨床效果可靠，改善了臨床癥狀和鼻腔血液循環(huán)，增加萎縮黏膜的營養(yǎng)，是鼻腔縮窄手術(shù)的主要組成材料。

覃啟才［11］采用帶蒂頰肌組織瓣加羥基磷灰石顆粒作為復(fù)合移植物行鼻腔縮窄手術(shù)36例，總有效率為100%，帶蒂的頰肌組織瓣內(nèi)有大量血供組織，改善了鼻甲及鼻腔黏膜血供，增加了萎縮黏膜的營養(yǎng)，使黏膜紅潤；羥基磷灰石顆粒不需塑形，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便，為治療萎縮性鼻炎理想的植入材料。

中西醫(yī)結(jié)合療法

1.變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹為主要特點(diǎn)。近年來，隨著環(huán)境污染的增加，該病的發(fā)病率越來越高，且有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。

中西醫(yī)結(jié)合治療組：口服開瑞坦（由上海先靈葆雅制藥有限公司提供），每日1次。加服中藥湯劑，中藥組方如下：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、路路通、僵蠶、辛夷花、蒼耳子、白芷。肺氣虛加黨參、訶子；脾氣虛加茯苓、淮山藥、砂仁；腎氣虛加益智仁、山萸肉、桂枝。每日1劑，療程1個(gè)月［12］。

2.采用二氧化碳激光機(jī)，先用麻黃素和丁卡因混合液棉片放入鼻腔收斂麻醉后，激光切割肥大鼻甲部分和燒灼鼻丘敏感區(qū)。術(shù)后鼻腔涂紅霉素軟膏并放1條消毒棉片，4h后取出，點(diǎn)滴鼻凈2～3滴，每日4次，口服螺旋霉素0.2g，每日3次。禁止擠壓鼻部和用力擤鼻，并內(nèi)服自擬鼻鼽湯：黨參15g，黃芪15g，山藥15g，白術(shù)15g。防風(fēng)10g，秦艽12g，細(xì)辛3g，石菖蒲12g，炙甘草10g，五味子15g。黏膜水腫加丹參15g。每日1劑，水煎服，10d為1個(gè)療程［13］。

3.取迎香（雙）、風(fēng)池（雙）、通天（雙）、合谷（雙）、足三里（雙）、肺俞（雙）、大椎、命門，配以耳穴風(fēng)溪、交感、皮質(zhì)下（左右耳穴交替進(jìn)行）。常規(guī)消毒后，用30號(hào)1.5寸毫針快速刺入穴位皮膚0.2～0.8寸（注：大椎、肺俞、命門不予針刺），待患者有酸脹麻重等感覺后行平補(bǔ)平瀉手法，行針3～5min，留針30min，留針期間予以捻轉(zhuǎn)行針2～3次，以加強(qiáng)刺激。針畢，在大椎、命門、雙側(cè)肺俞拔火罐2～3min。每日1次，共10次。針罐治療結(jié)束后常規(guī)予以抗組胺藥物口服及鼻腔局部用藥。選用西替利嗪10mg，每日1次口服；法莫替丁，每日2次口服；倍氯米松滴鼻液滴鼻，每鼻腔2～3滴，每日3次。2個(gè)療程后評(píng)定療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)效果較為明顯［14］。

4.患者明確診斷后先進(jìn)行西醫(yī)治療：左旋西替利嗪50mg，每日1次口服，2周為1個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)顆粒散1袋，溫水沖服，每日3次，10d為1個(gè)療程?；颊呖筛鶕?jù)病情輕重適當(dāng)調(diào)整用藥劑量和服藥療程。2個(gè)療程后觀察療效，效果較好［15］。

展望

世界衛(wèi)生組織的相關(guān)文件指出，目前治療鼻炎的其他療法（如傳統(tǒng)療法、中藥治療、針灸等）有逐漸增加的趨勢(shì)，迫切需要大規(guī)模隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，以便更客觀地評(píng)價(jià)其對(duì)變應(yīng)性疾病及鼻炎的療效。這為中醫(yī)進(jìn)行鼻炎的臨床研究指明了方向。相信隨著研究的不斷深入，中醫(yī)藥治療鼻炎的療效將會(huì)不斷提高，中西醫(yī)結(jié)合治療鼻炎的優(yōu)勢(shì)將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

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2013-09-24）