1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2. 山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 文登 264400

椎間盤源性腰痛的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

焦杰1叢海波2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2. 山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 文登 264400

椎間盤源性腰痛是臨床上常見病，本文從中西醫(yī)角度闡述了椎間盤源性腰痛的發(fā)病原因，病理機(jī)制及目前研究治療進(jìn)展，希望能從多角度、深層次全面認(rèn)識(shí)并重視椎間盤源性腰痛，為本病的臨床治療提供理論依據(jù)。

椎間盤源性腰痛；發(fā)病機(jī)制；治療進(jìn)展

椎間盤源性腰痛，是指椎間盤的各種病變刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的功能喪失的腰痛，不伴根性癥狀、無神經(jīng)受壓或節(jié)段過度活動(dòng)的放射學(xué)證據(jù)[1]，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，發(fā)病平均齡40歲左右。其發(fā)病原因眾多，病理機(jī)制復(fù)雜，對(duì)其診斷及治療，始終存在爭(zhēng)議。本文回顧歷年文獻(xiàn)資料，就椎間盤源性腰痛的中西醫(yī)研究治療進(jìn)展總結(jié)如下。

1 椎間盤的解剖及神經(jīng)分布

椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)、髓核共同構(gòu)成。軟骨終板覆蓋在椎體骨性終板上面，并與其中央部分松散地結(jié)合，被髓核靜水壓所壓迫[2]，使椎間盤固定于上下椎體上[3]，其由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成；纖維環(huán)位于椎間盤的周緣部，有內(nèi)、中、外三層纖維以30°～60°交叉編制排列[1]；髓核位于椎間盤中央，由大量蛋白多糖復(fù)合體、膠原纖維和纖維軟骨等構(gòu)成。

纖維環(huán)外1/3處存在豐富的神經(jīng)分布，許多是與傷害感覺有關(guān)的感覺纖維，其神經(jīng)末梢中存在P物質(zhì)，纖維環(huán)內(nèi)1/3和髓核正常情況下缺乏神經(jīng)分布。椎間盤在前縱韌帶處的腹側(cè)神經(jīng)叢和后縱韌帶處的背側(cè)神經(jīng)叢發(fā)出的分支在椎間孔處相互連接，并發(fā)出分布到纖維環(huán)的神經(jīng)末梢，外側(cè)分布多于后側(cè)及前側(cè)。纖維環(huán)前后部神經(jīng)支配不同。椎間盤前側(cè)來自交感神經(jīng)、及其交通支和階段動(dòng)脈血管周圍神經(jīng)叢的纖維，后外側(cè)主要由竇椎神經(jīng)分布，其發(fā)出分支到背側(cè)神經(jīng)叢。腰椎竇椎神經(jīng)由起自于軀體神經(jīng)前支發(fā)出的返支的的軀體神經(jīng)根和來自于灰交通支的自主神經(jīng)根組成的混合神經(jīng)[4]。

2 椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制

椎間盤源性腰痛，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，其病因病機(jī)，不外乎外傷損傷，致氣血運(yùn)行障礙，或風(fēng)寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，所謂“不通則痛”，或先天稟賦不足，年老腎衰、久病等引起腎氣不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，所謂“不榮則痛”。王氏等[5]認(rèn)為腰為腎之府，腎虛是造成各種慢性腰痛的根本原因，風(fēng)、寒、濕、熱等邪則是重要致病因子，氣血瘀滯、脈絡(luò)痹阻是腰痛的基本病理過程。吳氏等[6]認(rèn)為腰痛病機(jī)是以腎為主的“臟腑失和，氣機(jī)失調(diào)”，腎虛為本，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通為標(biāo)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎間盤源性腰痛與椎間盤退變損傷有密切關(guān)系，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)椎間盤損傷和退變后，纖維環(huán)破裂，而纖維環(huán)破裂是一個(gè)損傷與修復(fù)的動(dòng)態(tài)過程，修復(fù)從纖維環(huán)的最外層開始，包括新生血管、神經(jīng)纖維組織沿纖維環(huán)撕裂間隙向心性內(nèi)生長(zhǎng)，炎性肉芽樣組織形成，即血管肉芽區(qū)域，此區(qū)域可由纖維環(huán)外層一直延伸至髓核[7-8]，同時(shí)由纖維環(huán)外層長(zhǎng)入的神經(jīng)纖維處于激惹狀態(tài)，此時(shí)痛閾較低，部分學(xué)者認(rèn)為這種纖維環(huán)裂隙是疼痛的主要來源。其疼痛的產(chǎn)生的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究，目前主要有機(jī)械應(yīng)力學(xué)說及化學(xué)炎性介質(zhì)刺激學(xué)說解釋其致痛機(jī)制。機(jī)械應(yīng)力學(xué)說認(rèn)為，正常椎間盤生理負(fù)重下不會(huì)刺激纖維環(huán)外層而傷害感覺纖維，但當(dāng)纖維環(huán)損傷退變后，較小的生理性負(fù)重就能刺激傷害感受器，引起疼痛?；瘜W(xué)炎性介質(zhì)刺激學(xué)說認(rèn)為，椎間盤退變損傷過程中可產(chǎn)生大量的促炎癥反應(yīng)介質(zhì)，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降鈣素基因相關(guān)肽等，這些炎性介質(zhì)刺激外層纖維環(huán)內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛[9-10]。

3 椎間盤源性腰痛的診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 癥狀：①腰4～5和腰5骶1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處酸痛；②活動(dòng)后，尤其是脊柱軸向應(yīng)力加大時(shí)痛甚，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使癥狀加重，癥狀易反復(fù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月，可有根性放射痛但無麻木無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。查體：一般無明顯腰痛史，有或無腰肌痙攣，活動(dòng)受限。直腿抬高試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)腰痛或腰痛重于腿痛，一般無神經(jīng)損害的體征[11]，有時(shí)腹部觸診可誘發(fā)腰痛。

3.2 影像學(xué)檢查 ①常規(guī)檢查如X線、CT平掃等多無特異表現(xiàn)；②退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變；③椎間盤造影為椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變，纖維環(huán)輕度破裂，造影劑有少量外溢，能誘發(fā)與平時(shí)類似或一致的疼痛。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上不易區(qū)分椎間盤源性腰痛與其他原因所致的腰痛。以下幾點(diǎn)是判斷椎間盤源性腰痛的關(guān)鍵。①腰痛反復(fù)發(fā)作，不伴下肢放射性跛行、持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月且經(jīng)4個(gè)月以上的正規(guī)非手術(shù)治療后無明顯緩解； ②X線排除腰椎峽部裂、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)；③CT影像除外椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；④MRI影像顯示以腰4～5和(或)腰5骶1髓核T2加權(quán)低信號(hào)或正常信號(hào)，纖維環(huán)后部高信號(hào)區(qū)；⑤椎間盤造影時(shí)誘發(fā)與以往相同的下腰部劇烈疼痛。椎間盤造影是確診椎間盤源性腰痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。

4 治療

4.1 保守治療

4.1.1 中醫(yī)治療 對(duì)于疼痛不嚴(yán)重、發(fā)病時(shí)間短的患者可進(jìn)行保守治療。目前椎間盤源性腰痛的保守治療以中醫(yī)辨證論治為主，臨床上各醫(yī)家對(duì)腰痛的辨證分型不甚一致，所用方藥不盡相同，但都具有較好的療效。如艾廣鵬等[13]根據(jù)其發(fā)病機(jī)制并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)將腰痛分為四型治療，寒濕型，方用腎著湯加減；濕熱型，方用四妙丸加減；瘀血型，方用身痛逐瘀湯加減；腎虛型，方用右歸丸加減；陰虛型，方用左歸丸加減；曹愷[14]以《醫(yī)林繩墨》為指導(dǎo)將其分四型治療，風(fēng)寒襲絡(luò)型，方用五積散加減；寒濕阻絡(luò)型，方用獨(dú)活寄生湯加減；濕熱蘊(yùn)蒸型，方用加味二妙散；氣滯血瘀型，方用桃紅四物湯加減。著名骨傷科中醫(yī)專家郭維淮[15]根據(jù)發(fā)病機(jī)理將其分為四型：①癖滯型；②腎虛型；③氣虛型；④痹阻型。并分期辨證用藥，效果顯著。邱紅明等[16]首次提出將腰痛分為急性期和恢復(fù)期治療，急性期宜活血祛風(fēng)，散寒通絡(luò)，消腫止痛；恢復(fù)期宜補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)活絡(luò)，效果良好。另外，周璇，白躍宏[17]總結(jié)綜述了下腰痛的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，認(rèn)為推拿是中醫(yī)治療下腰痛的重要方法，效果良好。宋永偉，王智勇[18]采用中藥薰蒸治療椎間盤源性下腰痛，效果顯著。程氏[19]用針刺配合艾灸治療腰痛，療效明顯。

4.1.2 西醫(yī)療法 方法包括臥床、牽引、非甾體類抗炎藥、腰圍、理療、骶2脊神經(jīng)周圍交感神經(jīng)阻滯術(shù)。Hart等[20]和Mayer等[21]均認(rèn)為功能鍛煉是治療椎間盤源性腰痛的最有效方法，可明顯改善腰痛及腰背肌肌力。

4.2 微創(chuàng)治療 近年來有關(guān)椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)治療發(fā)展很快，出現(xiàn)多種微創(chuàng)治療方法。椎間盤內(nèi)藥物注射、射頻消融、椎間盤內(nèi)電熱療法等微創(chuàng)治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床[22-24]。①椎間盤內(nèi)激素治療：椎間盤髓核中化學(xué)介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致疼痛的原因之一，該療法的機(jī)制可能是抑制產(chǎn)生疼痛的炎性因子[25]，但目前關(guān)于椎間盤內(nèi)激素治療尚未見長(zhǎng)期有效的報(bào)道。②經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)：該療法是近些年發(fā)展起來的新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是損傷小、操作簡(jiǎn)單、不影響腰椎的穩(wěn)定性。其原理是運(yùn)用射頻能量在椎間盤髓核內(nèi)部，通過低溫下分子分解，在椎間盤內(nèi)切開多個(gè)槽道，降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而緩解疼痛，術(shù)畢再用熱凝封閉。作為一種新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，射頻消融療法對(duì)椎間盤源性腰痛患者的治療有效率為81.8%～92%[26]。③椎間盤內(nèi)電熱療法：該技術(shù)是基于椎間盤的神經(jīng)分布特點(diǎn)及神經(jīng)組織在45℃時(shí)會(huì)發(fā)生不可逆的損害的[27]，所以有學(xué)者將其應(yīng)用于臨床。其原理是利用電熱能調(diào)節(jié)椎間盤的膠原成分，使膠原組織發(fā)生固縮，緊張纖維環(huán)，使內(nèi)向生長(zhǎng)的肉芽組織發(fā)生變性、固縮，滅活受累的竇神經(jīng)末梢來達(dá)到消除癥狀的目的。此方法初期臨床效果良好，特別是對(duì)多間隙或椎間融合術(shù)后臨近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤內(nèi)紊亂者，可能是一種較好的治療選擇，但其尚處于起步階段，缺乏長(zhǎng)期隨訪，臨床療效尚需進(jìn)行更嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。

4.3 手術(shù)治療 椎間盤源性腰痛的手術(shù)指征及方法至今尚無一致意見。學(xué)者認(rèn)為有下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上；②非手術(shù)治療無效；③椎間盤造影陽(yáng)性。常用的手術(shù)方式：①人工椎間盤置換術(shù)：人工椎間盤置換是脊柱外科新技術(shù)，他可以恢復(fù)脊柱功能單位的運(yùn)動(dòng)能力和載荷特性，目前為治療本病較有前途的方法，通過椎間盤置換可以去除有損傷、炎癥、退變的椎間盤，減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發(fā)炎癥的物質(zhì)，從而緩解疼痛。但椎間盤置換有嚴(yán)格適應(yīng)癥，對(duì)于手術(shù)節(jié)段脊柱畸形、嚴(yán)重滑脫、椎管骨性狹窄、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者不宜用。由于人工椎間盤假體不論是在材料的選擇還是與椎體固定方面存在不少問題，其臨床應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。②椎體間融合術(shù)：椎間融合術(shù)是椎間盤源性腰痛的終極治療方法，被視為治療椎間盤源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)，其治療機(jī)制有二：一是切除了疼痛源，二是消除了節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，重建了局部的穩(wěn)定性[28]。但融合術(shù)的普遍應(yīng)用帶來了一些新的問題，如鄰近節(jié)段的退變加速，融合失敗，內(nèi)固定斷裂等，因此，融合術(shù)的實(shí)施，必須在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下進(jìn)行[29]。

5 結(jié)語(yǔ)

椎間盤源性腰痛的是常見病，多發(fā)病，關(guān)于本病的病理機(jī)制仍未完全明確，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)研究的不斷深入，對(duì)疼痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)將變得逐漸清楚。目前本病輕者以保守治療，嚴(yán)重者手術(shù)治療，都取得了較好的療效，但都難達(dá)到最佳效果。中醫(yī)藥在保守治療方面效果良好，但缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)及相關(guān)基礎(chǔ)研究，沒有統(tǒng)一的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)。相信隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的推進(jìn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷深入，本病的診療將進(jìn)入一個(gè)新的階段。

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