羅超杰，肖瓊林

交感風暴一例

羅超杰，肖瓊林

1 臨床資料

女，45歲，因“胸悶、心悸2小時”入院。查體：血壓168/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，焦慮，心率98次/分，聞及早搏，無雜音，余體查正常。心電圖：頻發(fā)室性早搏（室早），心率98次/分。入院診斷：心律失常，頻發(fā)室早；胺碘酮150 mg靜脈注射（靜注）后早搏消失，竇律69次/分，繼以胺碘酮續(xù)滴，血生化示血鉀2.43 mmol/L，其他正常。立即補鉀。3小時后患者再訴胸悶、心悸，心率108～120次/分，室早（三聯(lián)律）、室性心動過速（室速），靜注胺碘酮75 mg后心電圖正常，懷疑交感風暴？胺碘酮續(xù)滴，同時舌下含服美托洛爾50 mg（無針劑）。次日08：20患者再發(fā)胸悶、心悸，瞬間意識喪失，監(jiān)護示頻發(fā)室早、心室顫動（室顫），立即胸外心臟按壓，靜注胺碘酮150 mg，患者意識恢復，竇律125次/分，有室早，血壓160/100 mmHg，復查血鉀3.97 mmol/L，患者精神緊張，地西泮5 mg靜注鎮(zhèn)靜，24小時內(nèi)胺碘酮使用1.825 g，氯化鉀24 g（靜脈4 g，口服20 g），患者再無心律失常。追問病史2年來因便秘自服番瀉葉，腹瀉較重時胸悶、心悸。繼續(xù)口服美托洛爾、補鉀補鎂，多次復查心電圖均正常，24小時心電圖顯示竇率，偶發(fā)房性早博；心臟彩超無異常，1周后出院，住院期間補鉀39.5 g（靜脈11.5 g，口服28 g），隨訪一年無胸部不適。

2 討論

交感風暴是心肌細胞電活動極度不穩(wěn)定所致的急性危重惡性心律失常。室性心律失常診療和心原性猝死預防指南（2006年版）定義交感風暴為24小時內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫并需緊急治療的臨床癥候群。常見病因為急性心肌梗死、嚴重低鉀、心力衰竭等。交感風暴發(fā)病急，進展快，癥狀反復，病情兇險?；颊咄话l(fā)胸悶、心悸、氣促、胸痛，心臟泵血功能急劇降低或缺失，治療室速的藥物對此無效或療效差。嚴重者可致阿斯綜合征、猝死。心電圖特點為室速、室顫，發(fā)生前常有心率加快，T波寬大畸形、多源性室早、多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

交感風暴一旦發(fā)生，盡快維持血液動力學穩(wěn)定是首要目標，積極的電復律及必要的胸外心臟按壓是首要措施，這對室顫、無脈室速、多形性室速等引發(fā)的心臟驟停更重要。藥物治療必不可少，血液動力學穩(wěn)定時積極藥物治療，胺碘酮、β受體阻滯劑是交感風暴治療的基石，二者可聯(lián)合使用，療效肯定，但用法和用量應(yīng)個體化。鎮(zhèn)靜劑也被認為是有效藥物，國內(nèi)有胺碘酮無效時大劑量使用地西泮成功的報道。

去除病因及誘因是終止和預防交感風暴再發(fā)的基礎(chǔ)。及時、有效地維持電解質(zhì)平衡相當重要。國內(nèi)有各種原因所致低鉀致交感風暴的報道。本例即是嚴重低鉀致交感風暴，早期識別、及時復律并積極補鉀后，交感風暴再未發(fā)生。目前國內(nèi)合適的血鉀濃度無權(quán)威報道，多建議不低于4.0 mmol/L；補鉀的同時進行補鎂，鎂劑或是治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速的有效藥物，既使不缺鎂時也可能有效。要及時去除影響電解質(zhì)紊亂的因素。

（助理編輯：許菁）

410205 湖南省長沙市，湖南航天醫(yī)院 心血管內(nèi)科

羅超杰 主治醫(yī)師 碩士 主要從事電生理研究 Email：469029753@qq.com 通訊作者：羅超杰

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