安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038

老年風(fēng)溫肺熱病的中醫(yī)診治近況

李春穎李澤庚

安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038

通過總結(jié)，近年來中醫(yī)中藥在老年風(fēng)溫肺熱病的病因病機，辨證分型臨床診療等多方面取得的進展，提出在臨床療效提高的同時對存在的問題也需進一步的探討和解決。

老年風(fēng)溫肺熱??；中醫(yī)診治近況；辨證分型；臨床治療

風(fēng)溫肺熱病是風(fēng)溫病與肺熱病的合稱，是感受風(fēng)熱病毒而引起的四時皆有，以冬、春兩季多發(fā)的急性外感熱病，以咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸痛、舌紅苔白或黃、脈數(shù)為主癥，包括西醫(yī)的急性肺炎、急性支氣管炎和支氣管周圍炎等急性肺部感染性疾病[1]。老年風(fēng)溫肺熱病指老年人(大于或者等于60歲)罹患的風(fēng)溫肺熱病。盡管近年來各種診斷治療技術(shù)的發(fā)展使老年風(fēng)溫肺熱病的診治及預(yù)后有所改善，但其發(fā)病率仍未見降低，并且死亡率極高。近年來，中醫(yī)中藥在老年風(fēng)溫肺熱病的病因病機、辨證分型、診斷治療等多方面取得了一定的進展，臨床采用中醫(yī)中藥治療老年風(fēng)溫肺熱病已成為一種趨勢,并且治療方法和用藥日趨多樣化，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

本病發(fā)生責(zé)其兩個方面：一為正氣不足， 正氣虧虛是老年患者發(fā)生風(fēng)溫肺熱的內(nèi)在因素。《內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，若素體虛弱，加之起居失調(diào)、遇勞體倦、飲食不節(jié)、七情刺激，都能造成機體正氣不足，易感受風(fēng)熱病邪而致病。一為溫邪襲肺?！锻飧袦?zé)崞罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，口鼻為肺之門戶，肺合皮毛，主人身之表，故溫邪侵襲人體首先侵犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)肺衛(wèi)證候?！帮L(fēng)溫”反映疾病的主要病因，“肺”則突出病變部位，“熱”概括了該病的主要病機。近年來，隨著越來越多的學(xué)者對本病的不斷深入的研究，針對該病的病因病機也提出了新的觀點。王成祥等[2]對中醫(yī)古代文獻進行研究，同時結(jié)合臨床觀察及治療經(jīng)驗，認(rèn)為老年風(fēng)溫肺熱病其病因多為風(fēng)熱毒邪，或寒從熱化，病位在肺，基本病機為正氣虧虛、毒瘀互結(jié)，其中以熱(毒) 、痰、虛、瘀為關(guān)鍵病機。發(fā)病以本虛為主，以熱、痰、毒、瘀為標(biāo)?？偨Y(jié)出正氣虧虛是老年肺炎發(fā)病的內(nèi)在因素，熱毒熾盛是其發(fā)病的關(guān)鍵，痰瘀互結(jié)則是本病的重要病理機制。李建生[3-4]總結(jié)出老年肺炎的基本病機是痰熱壅肺常兼氣陰兩虛，痰濁阻肺常兼肺脾氣虛；邪實(痰濁、痰熱)正虛(肺脾氣虛、氣陰兩虛)貫穿于該病的整個病程；將本病的病機概述為“熱毒損肺、衰老積損”，熱毒損肺指熱毒襲肺，釀毒生痰，耗氣傷津，損肺之體；衰老積損指衰老、宿疾，損傷正氣，肺衛(wèi)不固，常兼見痰瘀蓄積而傷正。林玉潔[5]認(rèn)為老年風(fēng)溫肺熱病之病理機制為痰毒熱瘀互阻，病位在肺，氣陰兩虛常貫穿于病理過程。姜春華[6]指出，老年患者常見多種宿疾纏綿不愈，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停；又正氣不足，氣血運行不暢，加之風(fēng)熱毒邪熾盛致血液粘稠，從而氣血運行更為不通暢，導(dǎo)致瘀血更為頑固；宿疾、體弱使老年人肺脾腎功能失調(diào)，水液代謝異常，聚濕成痰；加之風(fēng)熱毒邪內(nèi)熾，煉液成痰；痰瘀互阻，病情纏綿難愈。張俐副[7]認(rèn)為老年性肺炎的發(fā)病，外感六淫是誘因，其發(fā)病的根本是正氣虧虛，以痰為主要病理因素，病位在肺，與脾腎等臟腑密切相關(guān)，氣陰兩虛則貫穿疾病始終，久病由氣及血，終致血瘀。

2 辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家對老年風(fēng)溫肺熱病的辨證分型提出了各自的觀點。林玉潔[5]認(rèn)為老年細(xì)菌性肺炎在臨床一般分為四期：潛伏期，前驅(qū)期，癥狀明顯期，恢復(fù)期。別相當(dāng)于中醫(yī)的衛(wèi)，氣，營，血病變證型。李建生等[8]總結(jié)了老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點，提出了常見證候為實證類(風(fēng)熱犯肺證、痰濕壅肺證、痰熱壅肺證、外寒內(nèi)熱證)，正虛邪戀類(氣陰兩虛證、肺脾氣虛證)，危重變證類(邪陷正脫證、熱陷心包證)三證八候及其臨床特征，擬訂了相關(guān)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)辨證治療規(guī)律，為本病的中醫(yī)診治提供了重要依據(jù)。陳憲海等[9]調(diào)查80例老年肺炎患者，按照中醫(yī)辨證分型，例數(shù)從多到少依次是痰熱壅肺組、氣陰兩虛組、肺胃熱盛組、風(fēng)熱犯肺組、熱閉心包組、邪陷正脫組，總結(jié)老年風(fēng)溫肺熱病以虛毒交互為患，臨床最為多見為熱、毒、痰、瘀壅肺，其次為氣陰兩虛。于會勇等[10]通過研究分析33年來有關(guān)老年肺炎的現(xiàn)代文獻,總結(jié)出老年肺炎常見證候和證候要素的分布特點，涉及證候名稱共58個，排名前5位的是痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、風(fēng)熱襲肺證、氣陰兩虛證、熱閉心包證。并在此基礎(chǔ)上總結(jié)病性類證候要素19個，病位類證候要素10個。排名前5位的病性證候要素是火(熱)、痰、陰虛、氣虛、風(fēng)。排名前5位的病類證候要素為肺、脾、腎、胃、心神，總結(jié)出老年肺炎的證候分布復(fù)雜多樣，而證候要素分布則相對簡約。徐慧聰?shù)萚11]對448例成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者的臨床資料進行了回顧性的分析，比較老年CAP患者(年齡≥60歲)238例與非老年CAP患者(年齡<60歲)210例的臨床特征及中醫(yī)辨證分型的異同，結(jié)果得出老年與非老年CAP患者都以痰熱蘊肺為最常見的證型，其次為風(fēng)熱襲肺證；老年CAP患者證型更為復(fù)雜，證型種類更多，表現(xiàn)為23種證型，且里證較多。老年和非老年患者均以實證為主，老年患者虛實夾雜證較非老年患者多。從而總結(jié)出老年CAP患者發(fā)病率更高，臨床表現(xiàn)、中醫(yī)辨證分型更具有其特殊性，應(yīng)予以重視。李建生等[12-13]分析1059例社區(qū)獲得性肺炎患者的資料，得出在肺炎證候分布中，其中實證以痰熱壅肺證最為多見，虛證以氣陰兩虛證、肺脾氣虛證為常見。其中，老年人肺炎肺脾氣虛、氣陰兩虛出現(xiàn)的頻率明顯高于非老年人肺炎，說明老年人較非老年人患者多存在正氣虛虧，常見氣虛或氣陰兩虛，老年患者實證中多兼見氣陰兩虛證、肺脾氣虛證。在疾病的中后期多以正虛為主兼見邪戀未盡，如氣陰兩虛兼見痰熱壅肺、肺脾氣虛兼見痰濁阻肺等。

3 臨床治療

目前辨證治療仍是老年風(fēng)溫肺熱病治療的主體。許多學(xué)者多根據(jù)溫病的衛(wèi)、氣、營、血四個階段進行,而具體分型又不拘泥于此。近年來對老年風(fēng)溫肺熱病的治療方法及給藥途徑等也日趨多樣化。

3.1 湯劑 姜蔓萍[14]將120例老年肺炎患者隨機分為治療組和對照組。治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上予以小青龍湯加減(麻黃6g，杏仁12g，桂枝10g，茯苓12g，款冬花12g，法半夏6g，蒸百部12g，太子參12g，白芍12g，黃芩12g，丹參12g，蘇子10g，桔梗12g，炒地龍6g，蟬蛻5g，橘絡(luò)6g，魚腥草12g，炒山楂12g，甘草6g)早晚2次服用，療程7d。1周后治療組患者的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、氣促、呼吸困難、食欲不振等癥狀均有改善，取得了很好的療效。葉乙[15]選擇痰熱壅盛型肺炎患者77例為治療組，對照組為同一時期在院采用西藥治療的痰熱壅盛型肺炎患者75例。治療組除采用西醫(yī)治療外同時給予自制清熱解毒活血湯(石膏40g，知母15g，魚腥草15g，半夏9g，丹皮12g，瓜萎15g，川貝10g，杏仁10g，桔梗10g，赤芍10g，甘草9g)每日1劑，早晚服用。結(jié)果治療組的患者咳嗽、咯痰、高熱、氣促、肺部啰音的消失時間均低于對照組，治療效果及治愈率均優(yōu)于對照組，說明采用自制清熱解毒活血湯聯(lián)合西藥治療風(fēng)溫肺熱病有提高療效和治愈率的作用。蘇芳靜等[16]選取32例痰熱壅肺型風(fēng)溫肺熱患者，予以口服郭選賢教授所研制的克咳3號(生地黃 15g，水牛角 30g，炙麻黃 9g，牡丹皮 10g，赤芍藥 15g，知母 15g，杏仁 10g，膽南星10g，生石膏(先煎) 40g，黃芩 10g，魚腥草 10g，葶藶子(先煎)10g，款冬花 10g，甘草 6g)，用量根據(jù)年齡、體重、體質(zhì)等因素加減，同時依據(jù)病情隨癥加減，日1劑，分早晚2次分服，7d為一療程，治療2個療程后9例治愈，20例好轉(zhuǎn)，3例無效，有效率為90.63% ，治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，可見克咳3號對痰熱壅肺型風(fēng)溫肺熱病的療效尚可且用藥安全。

3.2 注射劑 張斌[17]選擇60例老年風(fēng)溫肺熱病辨證為痰熱阻肺型的患者，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組采用痰熱清注射液(黃芩、連翹、金銀花、山羊角、熊膽粉組成)同時靜滴頭孢曲松。對照組單純靜滴頭孢曲松。兩組同時給予止咳、化痰、平喘及支持對癥治療，療程均為7d。結(jié)果痰熱清治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，可見痰熱清治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效確切。李瑾等[18]將老年肺炎患者82例隨機分成血必凈治療組及對照組，對照組常規(guī)予以抗生素及綜合治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上同時加用血必凈注射液。監(jiān)測兩組患者治療前及治療后血清炎癥介質(zhì)CRP、IL-6、TNF-a的水平變化，結(jié)果兩組患者治療后CRP、IL-6、TNF-a的水平均較治療前有所下降，但血必凈治療組下降更為明顯?？梢娧貎糇⑸湟耗茌^好的控制炎癥介質(zhì)，對老年肺炎的療效及預(yù)后能產(chǎn)生積極的作用。萬啟南等[19]選取106例老年肺炎患者，隨機分為治療組59例及對照組47例，兩組均予以綜合治療措施，治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用清熱解毒扶正顆粒(主要組成為：魚腥草、翼首草、太子參、麥冬、丹參、芙蓉葉等)每次1袋(20g)，每日3次，2周為一療程。2周后治療組在癥狀、體征消失時間上較對照組明顯縮短，C反應(yīng)蛋白在治療前、后下降較對照組更明顯，說明在綜合治療的基礎(chǔ)上加用清熱解毒扶正顆粒對老年人肺炎療效顯著。吳志松等[20]將76例老年社區(qū)獲得性肺炎患者，隨機分為治療組及對照組各38例，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加服扶正解毒化瘀顆粒(黃芩15g，薏苡仁30g，連翹15g，赤芍15g，漏蘆15g，敗醬草30g，西洋參6g，瓜蔞30g)，每次1包(9g)，每日3次。對照組在西醫(yī)抗感染治療基礎(chǔ)上加用安慰劑。結(jié)果治療組治療后的主癥積分、次癥積分較治療前有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組治療后氣短懶言、口干咽燥、倦態(tài)乏力、大便干燥等諸癥積分較治療前未見明顯減少；兩組治療后咯痰、咽燥口干二癥積分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組，說明扶正解毒化瘀顆?？筛纳评夏晟鐓^(qū)獲得性肺炎患者部分臨床癥狀。治療組未見不良反應(yīng)，安全性較好?？梢姺稣舛净鲱w粒為治療老年社區(qū)獲得性肺炎的有效安全藥物。

3.3 吸入及外用 郭云[21]選取76例老年肺炎患者，隨機分為觀察組及對照組各38例，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用痰熱清霧化吸入治療，對照組在常規(guī)治療的同時予以氨溴索霧化吸入，結(jié)果顯示痰熱清霧化吸入的療效顯著，較氨溴索霧化吸入更有明顯優(yōu)勢。李靜音等[22]選擇98例老年社區(qū)獲得性肺炎患者，隨機分為對照組及觀察組。對照組常規(guī)采用吸氧、抗生素、霧化吸入等治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合中藥穴位貼敷治療，選取肺俞、腎俞等穴進行貼敷，10d為一療程，結(jié)果觀察組患者在臨床癥狀、體征消失、胸部X光片恢復(fù)正常所需時間明顯低于對照組，治愈率顯著高于對照組。得出中藥穴位貼敷治療可以提高社區(qū)獲得性肺炎的療效。程東紅[23]選取68例老年性支氣管肺炎患者，在給予麻杏石甘湯加減口服的基礎(chǔ)上，同時予以自制中藥(麻黃10g,赤芍12g,膽南星10g,穿山龍15g,冰片2g)加入生姜汁50g并調(diào)成膏狀，外敷于肺腧、脾腧、定喘穴位上，每日一次，6h后取下。結(jié)果68例患者中，43例治愈，19例有效，6例無效，治愈率63.2%，總有效率91.2%。麻杏石甘湯聯(lián)合穴位貼敷治療老年性支氣管肺炎的效果顯著。韓瑜等[24]將100例老年肺炎患者，隨機分為對照組及治療組各5O例，對照組給予抗感染、對癥支持等治療。治療組在此基礎(chǔ)上采用穴位按摩并配合中藥熱奄包治療。選擇肺俞、脾俞、定喘、太淵等穴位按摩1～3 min，患者感覺酸脹為佳，總按摩時間約15min。然后將中藥(白芥子30g，桔梗10g，蘆根20g，茴香20g，苦杏仁12g，甘草6g，粗鹽炒熱備用)裝入15cm×30cm的布袋中，用溫水將藥袋表面噴濕，然后加熱，再將藥包敷于患者的肺部，每次30min，1次/d，14d為1療程，結(jié)果治療組療效顯著高于對照組。梁愛武等[25]選取120例肺熱腑實證的醫(yī)院獲得性肺炎患者，隨機分為空白組、對照組和治療組各40例?？瞻捉M僅予西醫(yī)治療；對照組和治療組在空白組治療的基礎(chǔ)上分別給予清肺化痰湯口服及清肺通腑湯灌腸治療。各組療程均為l0d。結(jié)果治療組療效優(yōu)于其他各組，各組治療后的C-反應(yīng)蛋白均降低，但治療組降低最為明顯。說明清肺通腑湯灌腸輔助治療肺熱腑實證醫(yī)院獲得性肺炎有顯著療效。

3.4 名醫(yī)經(jīng)驗治療 張俐副教授[26]認(rèn)為：老年性肺炎以痰為首個病理因素，久病由氣及血，終致血瘀，所以在治療老年性肺炎中加入活血化瘀之品，如丹皮、桃仁、川芎、赤芍等，往往會有較好的療效。因“肺與大腸相表里”，有些老年患者初病體實，除了肺部感染體征外，還常伴有大便秘結(jié)的癥狀，此時可少佐潤腸通腑泄熱之品，如火麻仁、杏仁、大黃、桃仁等，但注意適可而止，不可久用，以防破氣傷陰。同時應(yīng)注意通腑則應(yīng)中病即止，扶正不宜滋補太過，祛邪不宜太過苦寒，兼顧他臟以補腎利水、健脾利濕。姜春華教授[27]提出截斷扭轉(zhuǎn)法的治療思想，認(rèn)為治療急性病，貴在早期截斷，強調(diào)截病于初，可采用“迎而擊之”之法；一方面控制病邪深入蔓延，另一方面可避免過度損耗正氣。采用果斷措施、特殊方藥，直搗病巢，迅速控制病情，截斷疾病發(fā)展，縮短病程，提高療效。李鯉[28]認(rèn)為老年風(fēng)溫肺熱雖與肺脾腎相關(guān)，但與脾胃的關(guān)系最密切，故治療應(yīng)注重調(diào)理脾胃，既可治標(biāo)又可治本，選保和丸合桑杏湯加減，兼低熱者加炙百部、地骨皮；兼咯血者加炒黃芩、三七、女貞子、旱蓮草、焦梔子；兼陰虛者去半夏加百合、北沙參、麥門冬、天門冬；哮喘音重兼熱化者加僵蠶、地龍。正所謂化源一開，增進飲食，嬌臟得養(yǎng)，則邪卻正旺，肺金清肅。王成祥教授[29]從事多年老年性肺炎研究，根據(jù)病機將治療分為“三期”(初期、遷延期及恢復(fù)期)，分別采取不同的治法，注意將清熱解毒與宣肺結(jié)合，選方以麻杏石甘湯做為基礎(chǔ)，加黃芩、柴胡、魚腥草、牛蒡子、款冬花、紫菀、知母等藥物，以清熱解毒、宣肺止咳，同時配合白茅根、生薏苡仁，兩藥既清肺熱，又利尿、滲濕，給邪以出處，祛邪與扶正相結(jié)合。同時需要注意初期服藥方法，對及時控制疾病的進展有重要作用。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)中藥在老年風(fēng)溫肺熱病的病因病機、辨證分型、臨床治療等方面取得了一定的進展，明顯提高了療效。但是，也存在著一些問題需要進一步探討和解決。首先，由于自古至今不同的醫(yī)家們所持的觀點不盡相同，使得老年風(fēng)溫肺熱病的辨證方法各自不同，有的用溫病衛(wèi)氣營血辨證，有的采用三焦辨證，有的用傷寒六經(jīng)辨證，目前缺少統(tǒng)一的辨證體系。對老年風(fēng)溫肺熱病的中醫(yī)證候診斷的分歧大，缺乏證候的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，影響療效評價的科學(xué)性，應(yīng)當(dāng)促進其辨證的統(tǒng)一化、規(guī)范化。其次，對于老年風(fēng)溫肺熱病的治療方面，就其依證組方及證候演變的研究不多，更具科學(xué)性及說服力的多中心、大樣本、雙盲的臨床研究也欠缺，結(jié)合辨證論治規(guī)律開展的臨床實驗研究的更匱乏，因此今后的工作應(yīng)注重這些方面的研究。另外，老年人多有基礎(chǔ)疾病，用藥亦多，在中西藥聯(lián)合應(yīng)用方面需注意它們之間的合理配伍及理化方面的變化，注重用藥的安全性，避免藥物的不良反應(yīng)。

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1007-8517(2014)20-0034-03

2014.08.08)