許永賢

（吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩方式的探討

許永賢

（吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300）

剖宮產(chǎn)；再孕；分娩方式

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見分娩方式之一，常用于難產(chǎn)或合并有基礎(chǔ)疾病的孕產(chǎn)婦。隨著生活水平和產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展和提高，我國剖宮產(chǎn)率有逐年增高趨勢[1]，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩方式越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕陰道分娩容易導(dǎo)致子宮破裂，危及母嬰生命安全，主張應(yīng)全部行剖宮產(chǎn)術(shù)[2]，但是再行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩開腹較為困難[3]，腹腔內(nèi)的臟器多有粘連。為此，筆者將近年來到鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕產(chǎn)婦257例進(jìn)行臨床觀察，以探討分娩方式的選擇問題?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取近年來我院收治的257例剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕產(chǎn)婦為研究對象。90例產(chǎn)婦符合陰道分娩指征的產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，設(shè)為實驗組；其余167例產(chǎn)婦再行剖宮產(chǎn)分娩，設(shè)為對照組。實驗組產(chǎn)婦中，年齡25～46歲，平均（33.0±5.1）歲；平均孕產(chǎn)次（1.8±0.7）次；距離上次剖宮產(chǎn)時間2～9年，平均（3.8±1.0）年。對照組產(chǎn)婦中，年齡26～46歲，平均（32.7±4.8）歲；平均孕產(chǎn)次（1.9±0.5）次；距離上次剖宮產(chǎn)時間2～8年，平均（3.6±1.1）年。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次和距離上次剖宮產(chǎn)時間的平均值之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 分娩方式及其指征：實驗組產(chǎn)婦符合陰道分娩指征，行陰道試產(chǎn)；對照組產(chǎn)婦再行剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕陰道試產(chǎn)的指征為：前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，切口愈合良好，影像學(xué)檢查顯示子宮下段前臂完整無缺損；本次分娩無胎位異常、胎兒窘迫、巨大兒等剖宮產(chǎn)指征；前次剖宮產(chǎn)距離本次分娩時間超過2年；患者自愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)，搶救手術(shù)措施齊備。

陰道試產(chǎn)前做好轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，密切注意宮口、胎頭和有無先兆子宮破裂征象；盡量減少第二產(chǎn)程時間，必要時靜滴縮宮素，加強子宮收縮，加快胎兒娩出；同時警惕胎兒娩出后出血和子宮瘢痕處是否完整。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并比較實驗組與對照組產(chǎn)婦在分娩時子宮破裂、新生兒死亡、新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病和臟器損傷的發(fā)生率，同時分析實驗組產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率及其他分娩結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計方法：計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗進(jìn)行差異的顯著性檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行差異的顯著性檢驗，不符合條件者應(yīng)用直接概率值法。

2 結(jié) 果

2.1 實驗組產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率及其他分娩結(jié)局：本資料中90例產(chǎn)婦符合陰道分娩指征，其中試產(chǎn)成功80例，成功率為88.89%；試產(chǎn)失敗者中，5例為胎兒窘迫，3例疑為子宮先兆破裂，2例為子宮收縮乏力，改行剖宮產(chǎn)。

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況發(fā)生率的比較：兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂和新生兒死亡。實驗組90例產(chǎn)婦中，新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷的發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為3例（3.33%）、4例（4.44%）、2例（2.22%）和0例（0.00%）；對照組167例產(chǎn)婦中，新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷的發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為6例（3.59%）、7例（4.19%）、5例（2.99%）和1例（0.60%）。假設(shè)檢驗表明，兩組產(chǎn)婦新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷發(fā)生率之間的差異均無顯著意義（新生兒窘迫校正χ2=0.06，產(chǎn)后出血校正χ2=0.05，產(chǎn)褥疾病校正χ2=0.00，P均＞0.05；臟器損傷P=0.65），實驗組與對照組子宮破裂、新生兒窘迫、新生兒死亡、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷發(fā)生率相同，均處于較低水平。

3 討 論

世界范圍內(nèi)，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，特別是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率已高達(dá)80%[4,5]，瘢痕子宮已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的一個重要指征[6]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)和急救措施的發(fā)展，抗菌藥物的合理應(yīng)用和臨床監(jiān)護(hù)措施的完善，瘢痕子宮再行剖宮產(chǎn)治療在臨床得到推廣，成功率逐漸提高。美國11所醫(yī)院子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再孕陰道試產(chǎn)成功率高于70%，而子宮破裂者僅占總例數(shù)的2%[7,8]。

對于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮能否采用陰道分娩，關(guān)鍵在于子宮瘢痕部位能否承受分娩過程中因子宮收縮產(chǎn)生的宮腔壓力[9]，瘢痕子宮下段厚度＞4 mm者陰道分娩子宮破裂危險性明顯降低，同時應(yīng)盡量避免剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上再孕行陰道分娩[10,11]。一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，瘢痕破裂機會少。對于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，如果前次手術(shù)指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)機會與正常產(chǎn)婦相似[5,12]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。臨床醫(yī)師不應(yīng)將剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕作為陰道分娩的禁忌證，要摒棄一次剖宮產(chǎn)則永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)的觀念，通過嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，密切觀察產(chǎn)程，加強母嬰監(jiān)護(hù)，可安全有效進(jìn)行陰道分娩；產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)胎心變化，瘢痕處壓痛和產(chǎn)婦腹部形態(tài)變化[13]，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)方式分娩。

前次剖宮產(chǎn)史，再次剖宮產(chǎn)率較高，主要是受到一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)觀念的影響。前次剖宮產(chǎn)史者，試產(chǎn)對產(chǎn)婦和嬰兒均有一定危險性。對產(chǎn)婦來說，主要是并發(fā)癥、子宮破裂，并非所有有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦都可以試產(chǎn)，對于首次為子宮下段剖宮產(chǎn)，此次分娩距上次剖宮產(chǎn)3年以上，先露已入盆，具備輸血手術(shù)及搶救條件者可以陰道試產(chǎn)。另外，妊娠合并內(nèi)科疾病、橫位、雙胎占有比例不大，指征下降可能性不大。

本文觀察表明，90例產(chǎn)婦符合陰道分娩指征，其中試產(chǎn)成功80例，成功率為88.89%；試產(chǎn)失敗者中，5例為胎兒窘迫，3例疑為子宮先兆破裂，2例為子宮收縮乏力改行剖宮產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂和新生兒死亡。實驗組產(chǎn)婦中新生兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷的發(fā)生率分別為3.33%、4.44%、2.22%和0.00%，對照組產(chǎn)婦中分別為3.59%、4.19%、2.99%和0.60%。實驗組與對照組子宮破裂、新生兒窘迫、新生兒死亡、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥疾病、臟器損傷發(fā)生率相同，均處于較低水平。相同研究還表明[14]，再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦平均出血量高于陰道分娩者（P＜0.05），再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的平均住院天數(shù)高于陰道分娩者（P＜0.05），說明能陰道試產(chǎn)者最好不行剖宮產(chǎn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)只是一種助產(chǎn)方式，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)其目的均是為了提高母嬰生存率，降低分娩并發(fā)癥及后遺癥，任何一種助產(chǎn)技術(shù)都不能完全替代另一種。剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩并非剖宮產(chǎn)術(shù)絕對指征，對于符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，應(yīng)在嚴(yán)格產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)護(hù)的條件下，努力做好心理疏導(dǎo)和護(hù)理工作，提高其自信心和勇氣，陰道試產(chǎn)還是安全可行的，分娩成功率相對較高。

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1671-8194（2014）29-0201-02