醫(yī)學兼具自然科學和人文社會科學雙重屬性，是一門以心靈溫暖心靈的科學，醫(yī)師之于患者乃子女視于父母[1]，正所謂“醫(yī)無德，不堪為醫(yī)”?！度蜥t(yī)學教育最低基本要求》中明確指出，醫(yī)療實踐的核心是“敬業(yè)精神和倫理行為”。院外急救工作如何秉承仁愛之心、敬畏之心，本著愛人、重人、親人的醫(yī)患之心，解除患者之急、之痛、之病，構建醫(yī)患互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧關系，是院外急救有效實施的倫理行為的核心之重。

1 院外急救首先應尊重患者，加強醫(yī)患溝通

我國以“120”特服號碼為標志進行院外急救醫(yī)療服務，遵循現(xiàn)代生命倫理學建立的4個基本原則：有利、不傷害、尊重自主、公正。分析其原因有很多，筆者認為其中首先應該檢討的是沒有學會尊重患者、未能實現(xiàn)醫(yī)患之間的有效溝通。如今急救醫(yī)療服務體系的建立和不斷完善促進了院外急救事業(yè)的發(fā)展，硬件性能取得了快速提升，但軟件中的人卻不斷受到倫理道德元素的沖擊，必須制定崗位倫理道德行為規(guī)范，培養(yǎng)職業(yè)倫理道德，使其在工作中自覺運用倫理道德規(guī)范言行，提高醫(yī)療服務質量。筆者建議在急救醫(yī)療機構中設立倫理委員會，培養(yǎng)正確的院外急救倫理價值觀，以醫(yī)、技、言、行打造一支“德馨、技強、知廣、心高”的院外急救隊伍[2]。

2 完善流程，應用“不傷害”原則開展急救

劉魁等[3]指出醫(yī)務人員運用“不傷害”原則，可以具體分析和解決醫(yī)患倫理難題，并提出了生命倫理學意義上的“不傷害”原則4方面的義務要求：醫(yī)學作為一種道德事業(yè)要求從業(yè)人員懷有為患者幸福服務的動機和目的、適當的關懷、風險利益的評估、有害利益的評估。院外急救是為捍衛(wèi)人權中的最基本權利“生存權”，在醫(yī)療服務的過程中需要執(zhí)行一定的操作流程，但是由于院前急救現(xiàn)場復雜多變故而存在傷害的風險（包括自身存在的風險和對患者的風險）。風險存在時對急救效果和結果存在重要的影響，甚至有直接導致急救失敗的可能。同時，為保障患者的根本利益，尊重他（她）們的價值和尊嚴，應避免因治療帶來的傷害，做到即使不能使患者受益，至少也不應當傷害他[4]。因而制定《院外急救現(xiàn)場安全條例》和《院外急救現(xiàn)場施救流程》等，首先應該盡可能細化流程并不斷完善。同時，應該加入現(xiàn)場風險評估的環(huán)節(jié)，一方面需盡可能避免自身受到意外損傷影響救治，另一方面也是避免讓患者受到二次傷害，而在現(xiàn)場及轉送患者的途中更應積極運用“不傷害”原則。

3 對新規(guī)范、新技術的實踐與探索

隨著對急診醫(yī)學研究的不斷深入，出現(xiàn)了一些實用的指南和急救技術，比如，《AHA CPR&ECC指南》等。盡管這些指南也在不斷地調整和修訂，但只有嚴格按照復蘇指南的要求去做，才能獲得最高的搶救成功率[5]。作為一個急救人員，當被患者召喚時必須立即展開搶救行動，及時掌握新的醫(yī)學知識才可能提高搶救成功率，而且在院前急救過程中實踐醫(yī)學新知識時也應及時總結經驗，比如《2010年AHA CPR&ECC指南》中將原成人的胸部按壓深度3～4 cm改變?yōu)椤敖ㄗh為至少5 cm”，按壓頻率至少100次/分。究竟如何才能確保如此高質量地執(zhí)行心肺復蘇，包括在高速行駛的急救車中，需要廣大的院外急救醫(yī)師不斷學習、實踐、探索和創(chuàng)新。錢方毅等[6]指出新指南并非在所有情況下對所有施救者及患者均適用，應根據實際情況加以運用。目前一些新的復蘇方法，如胸外提壓和腹部提壓等方法[7]在積極有序地醞釀與探索，對待這些新的技術，急救醫(yī)師既要認真學習又要有科學的態(tài)度，積極實踐認證，爭取早日找到一種簡便易行、安全有效的急救方法，為患者服務。

4 研究災害倫理，優(yōu)化群體傷害施救順序

眾所周知，避禍躲災時通常遵從老弱婦孺優(yōu)先的順位選擇原則，但從社會學角度分析，年紀越小將來對社會的貢獻可能愈大，面對同等傷情，在急救資源有限的情況下，該如何選擇呢？從社會倫理學角度分析，同等或相似傷害的情況下應遵從老年人、婦女、小孩優(yōu)先原則，這對年輕男性來說可能增加了死亡或傷殘的危險，對于他們來說將受到更多的倫理道德考驗。國際上群體傷害中一般遵循檢傷原則，大致分為：立即治療（T1）、延后治療（T2）、輕傷治療（T3）及期待治療（T4）共4級，分別用紅色（T1）、黃色（T2）、綠色（T3）、黑色或白色（T4）來加以區(qū)別和顯示。有的人認為上述救治的順序涉及見死不救，是不人道的。但多數專家認為以有限的醫(yī)療資源去全力搶救那些實在無法搶救的危重傷病員，而使得更多的那些本來經過緊急搶救可以挽救生命的傷病員失去生命，這才是真正不人道的[8]。王宏等[9]從倫理學角度對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時傷員的檢傷分類原則進行研究后指出，檢傷分類符合公平原則、功利原則、科學決策原則，但在檢傷標準、傷情與傷勢判斷、分類流向、分類處置等幾個關鍵環(huán)節(jié)上必須嚴把關口，才能避免主觀偏差與人為失誤，降低突發(fā)公共衛(wèi)生事件時傷員傷死率和傷殘率。故此正確的選擇方案，必須結合倫理學、社會學、醫(yī)學等多方面進行思考后做出最終的選擇。

5 個性化告知，把握現(xiàn)場告知服務的權重

生物-心理-社會醫(yī)學模式的建立，將醫(yī)患之間的人文關系整體化，根據我國頒布的《侵權責任法》，對患者的醫(yī)學告知服務是必要的。院前醫(yī)療通常針對治療措施選擇、就醫(yī)意愿、心肺復蘇終止、檢查可能侵犯個人隱私等告知，而且在院前現(xiàn)場救治過程中心理權重的比重是大大增加的，具體表現(xiàn)為院前急救現(xiàn)場情況復雜多變、患者或家人面對突發(fā)情況時更容易出現(xiàn)情緒失控，可表現(xiàn)出害怕、恐慌、擔心、焦慮，甚至是對死亡的恐懼等。因此現(xiàn)場如何告知，從告知方式、時間到內容的選擇等都需要斟酌。比如，我國對于終止心肺復蘇未有明確的法律界定，而且當具有同等地位的權利人主張不一致時，只要有一人提出需要繼續(xù)搶救，就必須選擇積極救治，只有當拒絕者的行為妨礙到醫(yī)師的救治行為時，才能出現(xiàn)不救治免責的法定事由，且此時必須做好“救治因客觀受阻而不能”的書證[10-11]。個性化的告知服務是一門藝術，只有熟練運用好這門藝術，準確把握告知度才能做到對患者真正有利，滿足院前急救的救治要求，滿足醫(yī)患和社會和諧的要求。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生服務同民生息息相關，院外急救在產生社會效益和經濟效益的同時應注重體現(xiàn)社會公益性事業(yè)的本質，而醫(yī)學倫理學作為一門實踐性很強的科學，為實行社會主義人道主義，全心全意為人民健康服務[12]，院外急救工作者應當努力學習和實踐這門科學。

[1]吳孟超.醫(yī)學發(fā)展需重視人文素質[J].中國衛(wèi)生質量管理，2012，19（6）：1-2.

[2]陳志剛.構筑倫理道德防線 提高院前急救質量[J].中國醫(yī)學倫理學，2010，23（1）：61-63.

[3]劉 魁，李 遙.醫(yī)患矛盾：應用倫理學視角的解答[J].中國醫(yī)學倫理學，2007，20（4）：104-107.

[4]顏 婕.轉型期醫(yī)患關系緊張根源分析與對策思考[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：87-88.

[5]廖曉星.現(xiàn)場急救中的幾個法律和倫理問題[J].中國急救醫(yī)學，2006，26（6）：444-445.

[6]錢方毅，李宗浩.心肺復蘇和心血管急救的新觀點——解讀2010年AHA CPR&ECC指南[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2010，5（11）：994-996，1032.

[7]王立祥，孫 鯤，馬立芝，等.腹部提壓 胸外提壓和胸外按壓對心搏驟停患者肺潮氣量的影響[J].中國急救醫(yī)學，2009，29（9）：784-785.

[8]趙興吉.院前急救在災難救援中的作用[J].中華急診醫(yī)學雜志，2007，16（11）：1125-1127.

[9]王 宏，王海威，陳永鵬，等.突發(fā)公共衛(wèi)生事件時檢傷分類原則的倫理學研究[J].中國醫(yī)學倫理學，2010，23（1）：57-58，118.

[10]宋秋憶，周海濱，宋因力，等.院前心搏驟停急救中各環(huán)節(jié)醫(yī)療糾紛的分析與對策[J].中國醫(yī)學倫理學，2010，23（5）：32-33，52.

[11]張軍根，張?zhí)靻?院前急救中易被忽視的幾個法律問題分析與對策[J].醫(yī)學與社會，2008，21（4）：49-51.

[12]伍天章.建設符合中國國情的醫(yī)學倫理學教育體系[J].中國醫(yī)學倫理學，2005，18（1）：25-27.

（收稿：2014-01-09修回：2014-03-04編校：丁艷玲）

院外急救有效實施的倫理問題探討

盛家鵬，陳志剛

院外急救；倫理問題

R 052

A

2095-3496（2014）02-0094-02

212003江蘇鎮(zhèn)江，鎮(zhèn)江市急救中心（盛家鵬，陳志剛）

陳志剛，E-mail：cxc_2002@139.com