楊國(guó)濤

肱骨外髁骨折比較常見(jiàn)，是兒童肘部常見(jiàn)損傷，多發(fā)生在6～10歲，占小兒肘部骨折的13%～18%。如果治療不當(dāng)，可遺留肘部畸形并引起功能障礙[1]。選取2012年1月～2013年6月收治的66例肱骨外髁骨折患者臨床治療方法及資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者66例，男性42例，女性24例；年齡8～72歲，平均40歲。致傷原因：墜落傷18例，車(chē)禍傷36例，跌傷12例。左側(cè)40例，右側(cè)26例，其中多發(fā)傷3例，均為閉合性骨折。所有肱骨外髁骨折塊均有移位，其中嚴(yán)重移位35例，有29例有90°～180°的旋轉(zhuǎn)，合并肘關(guān)節(jié)脫位2例，1例尺骨鷹嘴骨折。

1.2方法

1.2.1手法復(fù)位 二度移位骨折，宜首先選擇手法復(fù)位。通常采用局麻或臂叢麻醉。術(shù)者以拇指將骨折塊向肘關(guān)節(jié)間隙推按，其他4指托住肘關(guān)節(jié)尺側(cè)；術(shù)者另一手握傷肢腕部，屈肘90°輕輕向尺側(cè)推，使肘關(guān)節(jié)橈側(cè)間隙增大，以便推按骨塊復(fù)位，待骨塊復(fù)位后，再使肘關(guān)節(jié)橈翻，促使復(fù)位的骨塊穩(wěn)定。

三度骨折塊翻轉(zhuǎn)移位，術(shù)者一手拇指扣壓肱骨外髁骨折塊，其他4指托住肘關(guān)節(jié)尺側(cè)；另一手握住傷肢腕部，屈肘90°，使傷肘尺翻，增大橈側(cè)間隙，先將骨折塊推向肘內(nèi)，再推按骨折塊上方使之消除旋轉(zhuǎn)，然后再向肘關(guān)節(jié)間隙按壓，使骨折塊的骨折面對(duì)合近側(cè)骨折面，再將肘關(guān)節(jié)橈翻促使骨折塊復(fù)位穩(wěn)定。

對(duì)于四度骨折，即肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折時(shí)，若牽引會(huì)使骨折塊翻轉(zhuǎn)，故禁止?fàn)恳?。術(shù)者一手拇指扣壓肱骨外髁骨折塊，其他4指托住肘關(guān)節(jié)尺側(cè)；另一手握住傷肢腕部，先將肘關(guān)節(jié)橈翻，用力推壓肱骨外髁骨折塊及橈骨小頭，同時(shí)擠壓肱骨下端尺側(cè)，肘關(guān)節(jié)脫位即可復(fù)位，骨折塊也通常隨之復(fù)位，使骨折轉(zhuǎn)為一度或二度，并按一度或二度骨折的方法處理。

復(fù)位后，用石膏固定。在石膏定型之前，于肱骨外髁部加壓塑型，以增強(qiáng)骨折復(fù)位的穩(wěn)定度。

1.2.2手術(shù)治療 對(duì)嚴(yán)重三度骨折移位或旋轉(zhuǎn)移位；移位骨折，局部明顯腫脹，影響手法復(fù)位或手法復(fù)位失敗者；某些陳舊性移位骨折。采取臂叢麻醉或全麻。取肘外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，即能暴露骨折部，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，辨明骨折塊翻轉(zhuǎn)移位的方向和移位程度。然后撥動(dòng)外髁骨折塊，并使其復(fù)位，必須注意肱骨近側(cè)骨折面，有半個(gè)滑車(chē)，骨折塊尾端要和滑車(chē)對(duì)位。復(fù)位后，用巾鉗在肱骨下端橈側(cè)緣與骨折塊外側(cè)各鉗出一骨孔，以短粗針貫穿10號(hào)絲線。收縮結(jié)扎線時(shí)，要保持骨折塊對(duì)位穩(wěn)定，并以手指抵緊。結(jié)扎固定后輕輕伸屈肘關(guān)節(jié)，了解其穩(wěn)定情況。如不滿意，則可在該縫合部的前、后各加強(qiáng)固定一針。逐層縫合創(chuàng)口。將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中間位，石膏固定。4周后拆除石膏，作功能鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間4～12個(gè)月,平均6個(gè)月。骨折均愈合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。功能優(yōu)30例，良30例，可6例。

3 討論

肱骨外髁骨折后，肘關(guān)節(jié)腫脹，以肘外側(cè)為最明顯，肘部疼痛，肘關(guān)節(jié)呈半屈狀。肘外側(cè)局限性壓痛。有移位骨折可觸及骨折塊活動(dòng)感或骨摩擦感。肱骨外髁骨折屬于肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在小兒外髁是構(gòu)成肱骨下端生長(zhǎng)的重要解剖部位，因而獲得解剖對(duì)位是治療的基本要求。肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生。

嚴(yán)重移位的肱骨外髁骨折，手法復(fù)位失敗，應(yīng)盡早手術(shù)，爭(zhēng)取達(dá)到完全復(fù)位。手術(shù)的時(shí)間越早越好，因?yàn)檠舆t手術(shù)僅1周時(shí)間，纖維組織和骨痂也會(huì)長(zhǎng)入骨折間隙，將阻撓準(zhǔn)確復(fù)位。延遲手術(shù)4周時(shí)間，將發(fā)生骨骺發(fā)育紊亂。有作者主張肱骨外髁骨折移位超過(guò)2 mm者應(yīng)毫不猶豫地切開(kāi)復(fù)位，克氏針交叉內(nèi)固定，98%病例療效滿意，肘關(guān)節(jié)功能接近正常。手術(shù)時(shí)應(yīng)縮小解剖范圍，復(fù)位后，用2根克氏針固定骨折，盡量減少手術(shù)對(duì)骨骺的損傷，功能位石膏托固定[2]。

晚期就診的患兒或在固定數(shù)周后發(fā)現(xiàn)移位的治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位的效果很不滿意。為了良好的復(fù)位需要廣泛剝離早期形成的骨痂和增生的纖維組織，術(shù)后關(guān)節(jié)僵直、缺血性壞死、骨骺早閉和肘外翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率很高。雖然不愈合和畸形愈合時(shí)，可造成肘外翻畸形、晚發(fā)性尺神經(jīng)麻痹，但缺血性壞死和關(guān)節(jié)僵直少見(jiàn)。因此主張超過(guò)3周的移位骨折不必手術(shù)復(fù)位，只行尺神經(jīng)前移術(shù)，以預(yù)防尺神經(jīng)麻痹。

[1] 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2006:424.

[2] 鐘澤蒞,譚倫.小切口外側(cè)入路交叉克氏針治療兒童移位肱骨髁上骨折.四川醫(yī)學(xué),2007，28(10)：1158.