邱鏡石

心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCAB)是指在沒(méi)有體外循環(huán)支持下，在患者跳動(dòng)的心臟表面完成冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。與傳統(tǒng)CABG相比，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)高危患者非常有益[1]。遼寧沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬二院2012年1月～2013年6月共開展了189例冠脈搭橋術(shù)，其中有45例是心臟不停跳的，手術(shù)均獲成功，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 45例冠心病患者中，男性32例，女性13例，年齡45～79歲，平均63歲；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)17例；冠脈動(dòng)脈造影顯示：二支病變23例，三支以上22例，都為左主干病變。

1.2手術(shù)方法 取患者自身大隱靜脈,將其遠(yuǎn)端吻合于升主動(dòng)脈,近端吻合于冠狀動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端,使升主動(dòng)脈血流通過(guò)“橋”而達(dá)心肌, 改善心肌缺血狀態(tài)。也就是跨過(guò)閉塞的冠脈供應(yīng)心肌的血液。

1.3手術(shù)配合

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d參與病歷討論、明確手術(shù)方式、配合要點(diǎn)、掌握患者情況，安慰患者，消除焦慮情緒。

1.3.1.2物品準(zhǔn)備 心臟器械包、搭橋器械、乳內(nèi)牽開器、不同型號(hào)的冠脈探子、冠脈固定器、主動(dòng)脈側(cè)壁鉗、主動(dòng)脈打孔器 (4.0 mm)prolene(5-0.7-0.8-0)線、橄欖針頭、鈦夾鉗、大小鈦夾、哈巴狗等。

1.3.1.3儀器的準(zhǔn)備 高頻電刀(兩臺(tái))、胸骨鋸、除顫器、頭燈、吸引器、臨時(shí)起搏器等。

1.3.2術(shù)中配合

1.3.2.1巡回護(hù)士配合 患者進(jìn)入手術(shù)室要給予安慰，并再次核對(duì)患者情況。在上肢建立靜脈通路、協(xié)助麻醉、留置導(dǎo)尿、擺放體位。與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布縫針等并記錄。

1.3.2.2器械護(hù)士配合 ①手術(shù)分為取大隱靜脈組和開胸組(兩組手術(shù)器械不可互用避免感染)。a.取大隱靜脈組：內(nèi)踝切口，游離大隱靜脈遇到分支用小鈦夾夾閉。取下的大隱靜脈遠(yuǎn)端插入橄欖針頭注入配好的肝素鹽水，行管腔充盈實(shí)驗(yàn)，若有滲漏用7-0prolene縫合，然后將其浸泡于肝素鹽水中備用[2]。b.開胸組：胸部正中切口，劈開胸骨，用乳內(nèi)牽開器向上牽開左側(cè)胸骨，遞術(shù)者無(wú)損傷鑷子、電刀頭游離左乳內(nèi)動(dòng)脈游離至所需長(zhǎng)度時(shí)7號(hào)線結(jié)扎遠(yuǎn)端并切斷，用罌粟堿鹽水注射防止血管痙攣。換開胸器，將冠脈固定器首先固定于開胸器上，探查冠狀動(dòng)脈閉塞的情況。②搭血管橋：a.左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，用冠脈固定器固定需搭橋的部位，減小心搏幅度，修剪左乳內(nèi)動(dòng)脈、哈巴狗夾夾閉，用15號(hào)小圓刀用于切開心外膜及脂肪層，暴露冠脈，冠脈刀挑開冠脈，冠脈剪刀剪開冠脈血管至所需吻合的切口長(zhǎng)度，進(jìn)行冠脈內(nèi)徑探測(cè)，遞冠脈鑷子和冠脈吻合針持8-0prolene進(jìn)行吻合。打結(jié)時(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)術(shù)者手指，及時(shí)收回prolene針。b.將大隱靜脈遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈吻合，用主動(dòng)脈側(cè)壁鉗夾主動(dòng)脈前方，11號(hào)尖刀刺透主動(dòng)脈壁，打孔器在預(yù)定的主動(dòng)脈壁上打孔，修剪大隱靜脈的遠(yuǎn)心端用5-0prolene做吻合；將取下的大隱靜脈近心端與冠狀動(dòng)脈切口相吻合，吻合方法同左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合。吻合完畢后檢查血管橋，如有殘存氣泡用7-0prolene刺透有氣泡的血管壁使氣泡溢出。③溫水沖洗，檢查吻合口有無(wú)漏血徹底止血，放置引流管，認(rèn)真清點(diǎn)紗布、器械、縫針無(wú)誤后關(guān)胸。

2 結(jié)果

臨床資料45例患者手術(shù)效果好,除1例因術(shù)后出血行再次開胸止血外,其余無(wú)意外發(fā)生,無(wú)死亡病例。所有患者均康復(fù)出院。

3 討論

不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是在持續(xù)跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行，操作難度大要求手術(shù)室護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論、技術(shù)精良。器械護(hù)士應(yīng)熟悉解剖和吻合的操作程序，配合做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快；巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用搶救藥物作用、用法及搶救儀器的使用，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，并備齊急救物品、藥品隨時(shí)協(xié)助醫(yī)生建立體外循環(huán)[3]。

由于搭橋手術(shù)的器械多、紗布用量大、prolene針小、物品易遺失，因此清點(diǎn)工作應(yīng)更加認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)。取下的大隱靜脈血管要妥善保管，防止污染，多余的移植血管一定要手術(shù)結(jié)束才能棄去。

盡管目前心臟不停跳下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已日趨成熟，但是隨著科技和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)于醫(yī)師和護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)與配合默契要求也相應(yīng)地增加。護(hù)理人員要掌握扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能更加準(zhǔn)確更加默契的與醫(yī)師配合，保證手術(shù)的成功和患者的安全[4]。

[1] 張爾永,萬(wàn)峰.心血管外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:769.

[2] 高長(zhǎng)青,李伯君,肖蒼松,等.70歲以上非體外循環(huán)與常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比較.中華心胸血管外科學(xué)雜志,2002,18(3):150-151.

[3] 趙強(qiáng).微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)歷史現(xiàn)狀和前景.現(xiàn)代心血管外科,2001,1(3):8.

[4] 胡盛壽,黃文炯.冠心病外科治療學(xué).北京: 科學(xué)技術(shù)出版社,2001:193-254.