薛 靜 ，謝靜文，林樂維(中山大學附屬第六醫(yī)院藥劑科，廣州 510655)

臨床藥師在參與腫瘤內(nèi)科工作的過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤患者對自身用藥相關(guān)基礎知識認識不足，有可能造成或已經(jīng)造成一定的傷害，危害自身安全。為保證患者安全用藥、避免不必要的不良反應，臨床藥師有必要對患者及其家屬進行用藥教育。用藥教育不僅降低了患者發(fā)生不必要傷害的概率，同時提高了患者用藥依從性及對抗疾病的信心，是臨床藥師深入臨床的一項非常重要的工作。

1 用藥教育前的準備工作

1.1 熟知藥物專業(yè)知識

尤其是熟知所在科室常用藥的專業(yè)知識，包括藥物的成分、適應證、正確的用法與用量、可使用的最高日劑量、可能出現(xiàn)的不良反應、出現(xiàn)不良反應后的應對措施、可能與哪些藥物發(fā)生相互作用、用藥期間的禁忌及需要特別注意的問題等。

1.2 探索患者心理，掌握一定的談話技巧

與普通疾病患者相比，腫瘤患者在治療過程中需面對各種軀體并發(fā)癥、臨近死亡的應激及隨時可能復發(fā)的心理壓力，對于腫瘤患者而言，產(chǎn)生一定的負面、悲觀情緒如震驚、緊張、焦慮等是很正常的［1］。臨床藥師應通過日常查房觀察患者性格特點，對性格急躁或有一定排斥心理的患者作好記錄，學習與不同性格、不同文化層次患者的溝通方式;作好與醫(yī)師的溝通，用藥教育之前先和主管醫(yī)師交流，避免說法不一致引起不必要的醫(yī)療糾紛。

1.3 了解患者病情，主動自我介紹

臨床藥師應對患者的基本情況有所了解，包括患者的病情、所采用的化療方案、有無藥物過敏史、有無基礎病史、目前正在服用哪些藥物等。其次，臨床藥師應主動做出詳細的自我介紹，讓患者明確臨床藥師的工作性質(zhì)，了解臨床藥師的工作是為患者提供合理的用藥建議，若患者在藥物使用過程中有任何的不解均可以與臨床藥師交流，臨床藥師將竭力為患者解答疑惑，并提出建議。

2 如何對患者進行用藥教育

2.1 具體案例

2．1．1 實例1:患者，男性，65 歲，為直腸癌伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在化療過程中出現(xiàn)較嚴重腹瀉，醫(yī)生開具雙八面體蒙脫石散(思密達)、環(huán)丙沙星等藥物，患者服用1 d 后出現(xiàn)喉嚨干澀、咳嗽癥狀，腹瀉未緩解，且患者拒絕繼續(xù)服用藥物。

醫(yī)生懷疑為藥品不良反應，臨床藥師詳細了解藥物基本信息后，懷疑患者出現(xiàn)喉嚨干澀、咳嗽癥狀可能非藥品不良發(fā)應。臨床藥師與患者交流后，發(fā)現(xiàn)患者服用雙八面體蒙脫石散的方法有誤，患者將整袋雙八面體蒙脫石散倒入口中沖服，臨床藥師指導患者應將1 袋雙八面體蒙脫石散倒入50 ml 溫水中，攪勻后服用，且首次劑量加倍。臨床藥師不僅教會患者正確使用藥物的方法，并且說服患者繼續(xù)用藥，患者接受了臨床藥師建議。

臨床藥師詳細查看患者所服用藥物發(fā)現(xiàn)，患者在服用雙八面體蒙脫石散的同時，還服用環(huán)丙沙星片。臨床藥師指導患者正確用藥并講解原因:雙八面體蒙脫石散與抗菌藥物同時服用應先服用抗菌藥物，1～2 h 后再服用雙八面體蒙脫石散，原因是雙八面體蒙脫石散具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，通過吸附腸道病毒、病菌及它們產(chǎn)生的毒素并將其帶出體外而發(fā)揮作用。先服用抗菌藥物、再服用雙八面體蒙脫石散可使抗菌藥物先殺滅病菌，然后被雙八面體蒙脫石散吸附，排除體外，并且可避免雙八面體思密達與抗菌藥物同時服用時雙八面體蒙脫石散的吸附作用將其他藥物一并清除的情況發(fā)生(參見藥品說明書)。

雙八面體蒙脫石散應首劑加倍且最好在早晨空腹時服用，使其充分覆蓋在胃腸道黏膜，形成質(zhì)地均勻黏稠的保護層，在服藥1～2 h 后再進食，避免食物對其分布的影響。飲水對口服藥的療效發(fā)揮有一定的影響，一般情況下口服藥需服用200～300 ml 水沖服，但并不是所有的藥物都適合用較大量的水沖服，對消化道黏膜保護劑埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)及止瀉藥雙八面體蒙脫石散，一般建議患者用不超過50 ml 的水沖服［2］。

2．1．2 實例2:患者，女性，39 歲，為直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療后。臨床藥師了解到患者因胃腸道不適，對口服藥物有抵觸，查看患者病歷發(fā)現(xiàn)患者因細菌性腸炎服用環(huán)丙沙星片，同時因胃潰瘍服用鋁鎂加混懸液(安達)，立即對患者進行用藥方法教育。

向患者解釋上述2 種藥物的藥理作用，同時講述服用方法:鋁鎂加混懸液為制酸藥，含有十四羥基碳酸鋁鎂水合物，是用于中和胃酸、治療胃及十二指腸潰瘍或胃酸過多引起的反酸、燒心等的藥物。環(huán)丙沙星片為氟喹諾酮類抗菌藥物，可能與含有鋁、鎂的制酸藥形成無活性的螯合物，使環(huán)丙沙星血藥溶度降低，達不到治療效果(參見藥品說明書)。因此，囑患者應間隔盡可能長的時間服用這2 種藥物。由于食物會影響環(huán)丙沙星片的吸收，因此囑患者最好空腹服藥，且多喝水，保證至少1 200 ml 的尿量，以免發(fā)生結(jié)晶尿、腎功能減退等不良反應(參見藥品說明書)。相反，服用鋁鎂加混懸液后要少喝水，以保證藥效更好發(fā)揮。用藥教育后患者表示若藥物對胃腸道有好處則愿意繼續(xù)服用。

2.2 及時處理患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應

2．2．1 對首次就診并已確定化療方案的患者:針對首次就診并已確定化療方案的患者，臨床藥師應告知患者化療可能發(fā)生哪些不良反應，應采取哪些措施避免或降低該不良反應，讓患者有心理準備，一旦出現(xiàn)不良反應，立即告知醫(yī)生或臨床藥師對癥治療。例如:患者第1 次服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥師應告知患者可能出現(xiàn)頭暈、嘔吐、便秘的不良反應，對于頭暈、嘔吐，一般情況下1 個星期可耐受，對于便秘，在服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的同時可服用乳果糖口服液等治療便秘的藥物來預防便秘。

2．2．2 對非首次就診的患者:對非首次就診的患者，藥師查閱患者以往病例，若患者每次化療都會出現(xiàn)某種不良反應，則提醒醫(yī)生密切觀察該不良反應的發(fā)生，是否有必要預防使用藥物。對患者首次使用的藥物同樣應告知可能出現(xiàn)的不良反應及預防或治療措施。

2.3 對出院患者進行用藥指導

臨床藥師應關(guān)注化療藥可能出現(xiàn)的一些遲發(fā)不良反應，如:一般情況下，患者的白細胞計數(shù)在化療后開始下降，一般患者的出院帶藥都是升高白細胞計數(shù)的藥物，臨床藥師應告知患者藥物的用法與用量、注意事項及藥物相互作用等，并囑咐患者定期檢查肝腎功能等［3］。若患者依從性較差，應將不按要求服用藥物可能導致的后果一一告知患者及其家屬，并向患者家屬詳細講解藥物服用方法、可能出現(xiàn)的不良反應等，一旦出現(xiàn)不良反應及時與醫(yī)生聯(lián)系，叮囑患者家屬督促患者按時、按量服用藥物。

綜上所述，臨床藥師參與臨床工作，提高了患者用藥依從性，降低了不必要及嚴重的不良反應發(fā)生率，減少了醫(yī)生的工作量，保證患者的健康水平得到提高。用藥教育可作為臨床藥師參與臨床工作的出發(fā)點，以患者的滿意作為最終目標，充分利用醫(yī)院自身的優(yōu)勢，為患者提供全方位的服務，從而有效地提高患者用藥的依從性。同時，臨床藥師應不斷提高自身的專業(yè)水平，增加自身的知識儲備，擴展服務的領域，并加強和醫(yī)護人員的相互協(xié)作，這對提高患者用藥的依從性有著積極的作用。

［1］ 楊澤松，陳建斌．腫瘤患者的心理治療［J］．中國臨床康復，2005，9(40):77-79．

［2］ 飲水量與服藥姿勢影響藥效［EB/OL］．http://www．bjda．gov．cn/publish/main/5/76/86/2011/20110825154 522722734497/20110825154522722734497 _ ．html?%2d%38%43%6e%a8．

［3］ 謝軍，李林．腫瘤科臨床藥師的藥學服務探討［J］．藥事組織，2011，20(22):81-82．