占蓓蕾，葉 舟

頸前路融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變120例

占蓓蕾，葉 舟

目的：探討頸椎前路減壓融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變的因果關(guān)系。方法：對237例患者行前路椎間節(jié)段減壓植骨融合術(shù)（87例)，椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)（109例)，椎間節(jié)段減壓、椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)（41例)。通過影像學(xué)檢查，觀察不同手術(shù)方法術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪時間2.6～13年，平均6.8年；發(fā)生相鄰節(jié)段明顯退變的120例（50.6%），頭側(cè)相鄰節(jié)段退變發(fā)生率明顯高于尾側(cè)鄰近節(jié)段（P＜0.05），其中27例（22.2%）需2次翻修手術(shù)。結(jié)論：頸椎前路融合術(shù)后可導(dǎo)致頸椎相鄰節(jié)段的退變。

頸椎??；頸椎融合術(shù)；相鄰節(jié)段退變

頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）已成為頸椎外科頸椎退變性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤等最有效治療手段，隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和脊柱內(nèi)固定器械的日益成熟，頸椎融合率高達95%[1]。但融合節(jié)段相鄰椎間盤、椎體、小關(guān)節(jié)和韌帶退變，造成神經(jīng)根或者脊髓的壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，即相鄰節(jié)段病，已成為需要關(guān)注的問題。我們于1999年3月—2012年6月，通過對237例接受頸椎前路融合手術(shù)的患者進行隨訪，觀察頸椎前路脊柱融合術(shù)后鄰近節(jié)段的退變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共237例，男198例，女69例；年齡33～78歲，平均55.3歲。其中脊髓型頸椎病131例，頸椎間盤突出癥69例，頸椎不穩(wěn)2例，局限性發(fā)育性椎管狹窄癥16例，孤立型后縱韌帶鈣化癥19例。病程：2.6～13年，平均6.8年。影像學(xué)表現(xiàn)：椎間隙高度丟失、新生骨贅；相鄰節(jié)段椎間盤突出或不穩(wěn)。

1.2 手術(shù)方法 全麻或頸叢麻醉，仰臥體位。頸前路手術(shù)切口，行椎間節(jié)段減壓植骨融合術(shù)（用于單節(jié)段病變）87例。確定受壓節(jié)段及平面，用小槍鉗切除椎體前下緣，刮匙刮除椎間盤、椎體軟骨板，潛行切除椎體后側(cè)上下緣增生骨贅，向兩側(cè)擴大。切開后縱韌帶，一同切除，放置融合器鋼板固定。行椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)（適用于雙節(jié)段頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅增生或伴有后縱韌帶骨化）109例，先切除病變范圍椎間盤，用尖嘴咬骨鉗咬除受壓節(jié)段椎體前、中部，骨蠟涂抹止血。用刮匙清除相鄰椎間盤及椎體軟骨板，再切除椎體后側(cè)部分、上下椎體后側(cè)骨贅及殘存的椎間盤組織。向兩側(cè)潛行擴大，顯露神經(jīng)根前方，切開后縱韌帶并一同切除。椎體撐開器撐開2～3 mm，選擇適當長度鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定。行椎間節(jié)段減壓+椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)（用于多節(jié)段頸椎病變）41例。

1.3 觀察指標 對比術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、6個月及32個月以上隨訪時的X線片及MRI上鄰近節(jié)段的影像學(xué)變化情況。X線片相鄰節(jié)段退變定義：椎間隙高度丟失，與術(shù)前相比大于10%；形成肉眼可見新生骨贅或原有骨贅增大；前縱韌帶鈣化[2]。MIR片觀察：在T2加權(quán)像上采用Miyazaki等[3]的頸椎間盤退變分級方法觀察相鄰節(jié)段椎間盤退變情況。Ⅰ級，髓核強度呈高信號、髓核結(jié)構(gòu)均一白色、髓核和纖維環(huán)分界清晰、椎間盤高度正常；Ⅱ級，髓核強度呈高信號、髓核結(jié)構(gòu)白色帶有灰?guī)^(qū)、髓核和纖維環(huán)分界清晰、椎間盤高度正常；Ⅲ級，髓核強度呈中等信號、髓核結(jié)構(gòu)顏色不均灰和黑混雜、髓核和纖維環(huán)分界不清晰、椎間盤高度正常或降低；Ⅳ級，髓核強度呈低信號、髓核結(jié)構(gòu)顏色不均灰和黑混雜、髓核和纖維環(huán)分界消失、椎間盤高度正常或降低；Ⅴ級，髓核強度呈低信號、髓核結(jié)構(gòu)顏色不均灰和黑混雜、髓核和纖維環(huán)分界消失、椎間盤高度塌陷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，對隨訪結(jié)果分組進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

本組237例術(shù)后隨訪2.6～13年，平均6.8年。手術(shù)節(jié)段均融合良好，末次隨訪時發(fā)生相鄰近節(jié)段明顯退變120例（50.6%），其中伴有相鄰間隔節(jié)段明顯退變者17例（7.0%）。相鄰間隔節(jié)段退變明顯少于相鄰節(jié)段退變（P＜0.05）。單純頭側(cè)相鄰節(jié)段退變69例（57.6%），單純尾側(cè)相鄰節(jié)段退變11例（9.1%），頭、尾側(cè)相鄰節(jié)段均發(fā)生退變40例（33.3%）。頭側(cè)相鄰節(jié)段退變發(fā)生率明顯高于尾側(cè)鄰近節(jié)段（P＜0.05）。單節(jié)段融合發(fā)生相鄰節(jié)段退變27例（22.5%），其中6例（5.0%）需2次翻修手術(shù)。雙節(jié)段融合發(fā)生相鄰節(jié)段退變55例（45.8%），其中11例（9.1%）需2次翻修手術(shù)。三節(jié)段融合發(fā)生相鄰節(jié)段退變10例（8.0%），需2次翻修手術(shù)。各組間相鄰節(jié)段退變發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

頸椎前路融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變主要包括相鄰椎體退變、間盤退變、椎間不穩(wěn)甚至椎體滑移、生理曲度的異常改變及繼發(fā)出現(xiàn)的后縱韌帶增生肥厚、椎體前后骨贅形成、椎間隙變窄、黃韌帶肥厚及鈣化等。其發(fā)生的機理主要是，頸椎節(jié)段性融合后，頸椎活動度將發(fā)生重新分配，鄰近節(jié)段的活動度明顯增大，其累積效應(yīng)不可避免地促使鄰近節(jié)段發(fā)生退變或原有退變的加重。Schwab等[4]在對人體標本的下位頸椎融合中發(fā)現(xiàn)，在相同的活動范圍內(nèi)，與椎間未融合的標本相比，融合相鄰節(jié)段發(fā)生了明顯的過度活動，這種過度活動可明顯加快相鄰間隙的退變。因此，應(yīng)力集中是頸椎節(jié)段融合后相鄰節(jié)段退變的主要因素。年齡因素對融合后相鄰節(jié)段加速退變有明顯的影響，相鄰節(jié)段已有退變者發(fā)生率可達36.7%，而小于55歲者僅12%。因此，術(shù)前頸椎已有的畸形和病理變化，也明顯影響相鄰節(jié)段退行性疾病的發(fā)生[5]。頸椎節(jié)段融合后，引起相鄰節(jié)段補償性的活動增加，融合節(jié)段越多，補償性的活動就相對越大，長時間超負荷活動，導(dǎo)致融合區(qū)鄰近節(jié)段退變或不穩(wěn)，融合節(jié)段越多，鄰近節(jié)段退變越快，程度越重。頸椎屈度與間盤內(nèi)壓增高密切相關(guān)，前屈度越大，椎間盤內(nèi)壓越高。初次手術(shù)如果頸椎生理曲度不能得到恢復(fù)，維持頸椎生理曲度所依賴的多種因素，如頸周肌群的協(xié)調(diào)、相鄰部位韌帶和椎間盤的彈性等將發(fā)生變化，發(fā)生平衡失調(diào)，可以加速鄰近節(jié)段的退變。

頸椎前路融合術(shù)后可增加鄰近未融合節(jié)段的應(yīng)力，加速其退變過程。放射學(xué)上表現(xiàn)為椎間盤變性或突出、椎間隙狹窄、椎體或小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、節(jié)段性失穩(wěn)或滑脫。其發(fā)生率由于所采用的手術(shù)方法及研究對象的不同、融合節(jié)段的水平及數(shù)目的不同，以及隨訪時間的不同，國內(nèi)外對相鄰節(jié)段退變現(xiàn)象發(fā)生率的報道也不相同，因而目前很難得出確切的發(fā)生率。Katsuura等[6]報道的 42例頸前路融合術(shù)后9.8年的隨訪結(jié)果，有50%的病例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的表現(xiàn)。Kulkarni等[7]報道了44例病例行頸前路一或兩個節(jié)段融合術(shù)后，比較鄰近節(jié)段與鄰近節(jié)段比鄰的另一節(jié)段的退變情況，發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變明顯加速，且有75%的病例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變。國內(nèi)王義生等[8]報道346例中，發(fā)生鄰近節(jié)段明顯退變的156例（45.1%）。Hilibrand等報告了374例因頸椎病行頸前路融合術(shù)的長期隨訪，最長隨訪21年，發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段病變出現(xiàn)癥狀的年發(fā)生率為2.9%，術(shù)后10年有25.6%的病人出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變。

上述研究僅僅是影像學(xué)的改變，多數(shù)患者沒有臨床癥狀或者輕微癥狀，并不需要手術(shù)治療。Teramoto等認為，在相鄰節(jié)段退變患者中，僅11%左右有癥狀，大約6%需手術(shù)治療。本組相鄰近節(jié)段明顯退變120例，其中需要翻修手術(shù)治療的27例，占相鄰節(jié)段退變病例的22.2%。相鄰節(jié)段退變多為緩慢發(fā)病，癥狀逐漸加重。但也可以突然發(fā)病，本組有4例在沒有前期癥狀的情況下突然出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相鄰節(jié)段退變一旦出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀，藥物治療很難緩解或改善臨床癥狀。由于脊髓神經(jīng)細胞變性壞死的不可逆轉(zhuǎn)，手術(shù)減壓只能使沒有發(fā)生變性壞死的神經(jīng)細胞有逐漸恢復(fù)的可能。因此，對于相鄰節(jié)段病，除癥狀體征輕微、高齡、基礎(chǔ)疾病嚴重、患者本身不愿意再手術(shù)外，均應(yīng)采取積極態(tài)度，盡早解除壓迫、改善脊髓血供，重建穩(wěn)定，阻斷或緩解病理損害過程。這類病人年齡高、病程長、基礎(chǔ)疾病多、身體及精神狀況往往較差，手術(shù)盡量簡單、易行，避免對頸椎的過度干擾。目前，國內(nèi)外對于相鄰節(jié)段退變的發(fā)生機理已有廣泛的研究，但手術(shù)治療方法報道較少。Wang等[9]認為，后路椎板成形術(shù)是頸椎前路減壓融合術(shù)減壓不足或術(shù)后脊柱進行性退變有效的治療方法。國內(nèi)有人報道[10]，廣泛椎板切除后行側(cè)塊鋼板后路內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法安全、可以直接解除脊髓后方的壓迫，并且提供術(shù)后即刻穩(wěn)定。但是該手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，因破壞了棘突、棘上和棘間韌帶等頸椎后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易造成頸椎失衡。雖然結(jié)合側(cè)塊鋼板后路內(nèi)固定術(shù)并不能避免相鄰節(jié)段退變的再發(fā)生和發(fā)展，遠期也無法維持頸椎曲度。而且通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),相鄰節(jié)段病所造成的脊髓壓迫大多為單一的、局限性的。很少出現(xiàn)連續(xù)性的脊髓壓迫。因此，手術(shù)入路與方法的選擇取決于脊髓受壓迫的部位與性質(zhì)。脊髓以前方壓迫為主選擇前方入路，脊髓以后方壓迫為主或前方以椎間節(jié)段不穩(wěn)為主者選擇后方入路。后方入路中除連續(xù)多節(jié)段壓迫可考慮采用后路椎板成形術(shù)外，對于局限、孤立的后方壓迫，宜采用選擇性頸椎板開窗椎管減壓術(shù)[11]。如前方椎間節(jié)段不穩(wěn)為主者，在椎板開窗的基礎(chǔ)上行不穩(wěn)節(jié)段關(guān)節(jié)間植骨融合短節(jié)段內(nèi)固定，以維持脊柱穩(wěn)定，避免脊髓的動力損害的同時盡量保留脊柱的活動節(jié)段。而對于相鄰節(jié)段椎間盤突出或椎體后緣增生造成脊髓前方壓迫，同時脊髓后方因相鄰節(jié)段黃韌帶肥厚或皺褶造成壓迫性損害，單純前路手術(shù)或后路手術(shù)不能達到減壓目的的，則先行頸椎板開窗黃韌帶減壓術(shù)，再行前路鋼板拆除、椎間盤摘除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。

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（收稿：2013-06-10 修回：2013-12-28）

（責任編輯 韓 慧）

Fusion of Adjacent Segment Degeneration after Anterior Portion Cervical Decompression

ZHAN Bei-Lei,YE zhou Department of Orthopedic Sargery,Quzhou Central Hospital,Quzhou(324000),Chian

Objective To investigate the result of anterior cervical decompression and fusion of adjacent segment degeneration after causality.Methodsamong 237 patients(87 cases)weretreated with anterior decompression and interbody fusion intervertebral segments,109cases with subtotal excision of the vertebral body with decompression and interbody fusion,and 41 cases with intervertebral segmental decompression,vertebral body subtotal resection decompression and interbody fusion.By imaging examination,different surgical methods and postoperative adjacent segment degeneration were observed.ResultsPostoperative follow-up at time of 2.6～13 years,averaging 6.8 years;showed significantly degeneration of adjacent segments in 120 cases(50.6%),the cranial adjacent segment degeneration rate significantly higher than that of the caudal adjacent segment(P＜0.05),among them,27 cases(22.2%)needed 2 times of revision surgery.ConclusionThe anterior cervical fusion surgery can lead to cervical vertebral adjacent segment degeneration.

Cervical spondylosis;cervical spine fusion;adjacent segment degeneration

R681.5+5

A

1007-6948(2014)02-0143-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.011

浙江省衢州中心醫(yī)院骨科（衢州 324000）

葉 舟，E-mail：zbl67899@126.com