崔志剛，孔 棣

臨床報道

中西醫(yī)結合治療膽源性肝膿腫74例

崔志剛，孔 棣

目的：分析膽源性肝膿腫的中西醫(yī)結合治療的臨床療效。方法：對74例膽源性肝膿腫患者，在廣譜抗生素、病因治療和全身支持治療基礎上，根據(jù)病情發(fā)展不同階段，行肝膿腫穿刺置管引流或手術引流，配以中藥辨證施治。結果：74例中中藥及抗生素治療有效24例，全組治療總有效率89%。結論：治療膽源性肝膿腫，中醫(yī)辨證施治與抗生素及穿刺置管引流等方法綜合應用有利于提高療效，縮短療程。

膽源性肝膿腫；中西醫(yī)結合治療；療效觀察

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組74例，男33例，女41例；平均年齡(62±12)歲。肝內(nèi)、外膽管結石合并急性膽管炎42例、膽管惡性腫瘤致膽道梗阻12例、膽腸吻合術后膽腸返流10例，膽道支架置入術后合并膽道返流6例，急性膽囊炎伴膽囊穿孔4例。合并糖尿病17例。均有發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)32例，右上腹痛52例，黃疸38例；肝區(qū)叩擊痛陽性62例，11例出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液。實驗室檢查：血白細胞升高71例，低白蛋白血癥45例，貧血12例，ALT、ALP或GGT升高57例。影像學檢查：全組均經(jīng)增強螺旋CT檢查確診，單發(fā)膿腫56例，多發(fā)膿腫18例。膿腫位于右肝62例，位于左肝10例，位于左右兩葉者2例。膿腔最大154 mm×126 mm，最小50 mm×45 mm。細菌學檢查：26例行血液培養(yǎng)細菌學檢查，陽性4例，其中大腸埃希菌3例，肺炎克雷伯菌1例。膿液細菌學檢查共50例，陽性43例，大腸埃希菌18例，肺炎克雷伯菌12例，其余分別為溶血不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌等，無厭氧菌感染。

1.2 治療方法 （1）抗感染及中藥治療：早期膿腫液化不明顯者，給予廣譜抗生素配合中藥口服，臨床表現(xiàn)為氣滯血瘀證，主要以清熱解毒、活血化瘀為主：紅藤30 g，丹皮10 g，冬瓜仁30 g，雙花20 g，赤芍10 g，元胡10 g，川楝子10 g，黃連10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，大黃12 g(后下)，芒硝10 g(沖服)。黃疸者加用茵陳30 g，梔子15 g，發(fā)熱明顯者加用生石膏30 g，知母10 g。1劑/d，水煎服。（2）膿腫穿刺引流：膿腔形成后，B超或CT引導下膿腫穿刺置管引流，生理鹽水沖洗。根據(jù)細菌學培養(yǎng)結果，選用敏感抗生素，臨床表現(xiàn)為里熱實證，中藥以清熱涼血、化瘀排膿為主：柴胡15 g，丹皮10 g，黃連10 g，生黃芪30 g，魚腥草24 g，生地10 g，龍膽草24 g，當歸10 g，生牛膝10 g，大黃12 g(后下)，水煎服，1劑/d。3～5 d復查B超，觀察病灶變化情況。體溫正常、癥狀消失及超聲顯示膿腔基本消失或最大直徑＜2 cm時拔除引流管。（3）病因治療：有膽道梗阻者行ENBD或PTCD膽道引流減壓，充分引流后進一步治療解除梗阻。膽囊穿孔者行手術切除膽囊及膿腫引流術。（4）控制血糖及營養(yǎng)支持：合并糖尿病者，嚴密監(jiān)測血糖并給予胰島素治療，空腹血糖降至8 mmol/L以下。根據(jù)生化檢查和飲食情況，給予靜脈營養(yǎng)支持。1.3 療效判定 治愈：癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；顯效：癥狀、體征消失，膿腫明顯吸收；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，膿腫有所吸收；無效：癥狀、體征、膿腫大小無變化或加重。治愈和顯效視為有效。

2 結果

本組74例發(fā)病早期者28例，經(jīng)口服中藥及抗生素治療有效24例。單純藥物治療效果不顯著，影像檢查發(fā)現(xiàn)膿腫液化明顯者46例，行B超或CT引導下穿刺置管引流41例，其中4例同時行2處置管引流。5例因多發(fā)小膿腫且分隔較多不適合穿刺。治愈29例，顯效11例，好轉(zhuǎn)6例。4例急性膽囊炎伴膽囊穿孔3例行膽囊切除、肝膿腫切開引流術，1例行膽囊切除、肝葉切除術。膽管結石、腫瘤致膽道梗阻或ERBD后腸液返流者60例，行ENBD或PTCD減壓引流膽道42例。全組總有效率89%（68/74），無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

繼發(fā)于膽道梗阻的膽道逆行性感染，是目前引起肝膿腫的最常見原因。本組病例與我院既往報道[2]的病例比較，膽源性肝膿腫有增多趨勢。該病的發(fā)生大多與膽管結石和膽管狹窄有關，膽道梗阻時膽汁引流不暢形成的膽管高壓和膽管內(nèi)細菌感染，是膽源性肝膿腫形成的兩個必要因素。正常情況下，膽道內(nèi)的膽汁是無菌的,正常時肝內(nèi)靜水壓(肝內(nèi)膽汁分泌壓)為2.64～2.94 kPa，肝外膽管內(nèi)壓為0.98～1.3 kPa[3]。膽道梗阻，膽管內(nèi)壓力升高至2.5 kPa以上時，含有細菌、毒素的膽汁可逆行返流至肝臟的血管中，出現(xiàn)膽栓血癥和膿毒血癥。隨病情的發(fā)展，可出現(xiàn)沿膽管的多數(shù)微小膿腫，也可出現(xiàn)較大的融合膿腫。

近年關于急性膽囊炎和膽道惡性腫瘤引起肝膿腫的報道亦有所增多。由于膽囊內(nèi)膽汁引流不暢,腔內(nèi)壓力增大,膽囊壁受壓、局部血液循環(huán)障礙,缺血壞死最終導致穿孔[4]。本組4例膽囊穿孔均發(fā)生在膽囊底部并形成肝膿腫，但膽囊體穿孔并向肝內(nèi)潰破形成肝膿腫也有報道[5]。惡性梗阻性黃疸容易引發(fā)膽管炎,發(fā)生率在8%～19%。研究發(fā)現(xiàn)[6]，腫瘤破壞了膽總管壺腹部的結構和功能，使腸道中的細菌通過壺腹返流至膽管，當膽總管沒有完全梗阻時，膽汁尤其容易受到腸道內(nèi)細菌污染而引發(fā)肝膿腫。本組病例中，惡性膽道腫瘤引起梗阻性黃疸伴發(fā)肝膿腫，均未出現(xiàn)白陶土樣便，也說明了這一點。膽道梗阻又使膽管內(nèi)壓力明顯增高,促進了膽血返流和內(nèi)毒素血癥，故患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等急性膽管炎表現(xiàn)[7]。膽腸吻合術和ERBD同樣因為廢棄了Oddi括約肌的功能，改變了膽管和腸道的正常解剖關系，膽道與腸道之間的機械屏障破壞。在腸道壓力升高時，腸道內(nèi)細菌隨腸液返流至膽管，出現(xiàn)膽道感染，并進一步發(fā)展成肝膿腫。

20世紀80年代以來，隨著影像技術和介入技術的發(fā)展，經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流逐漸成為肝膿腫的首選治療，治愈率在66%～90%[8-9]。膿腫液化明顯者，最適合上述治療。本組中45例液化明顯，41例給予超聲或CT引導下穿刺、置管引流，加以膿腔沖洗，效果顯著。膽源性肝膿腫多為膽道梗阻合并膽道感染引起，因此在抗感染及膿腫穿刺引流治療同時，還應盡早解除膽道梗阻并引流感染膽汁，包括ENBD和PTCD等方法。膿腫好轉(zhuǎn)后，再根據(jù)膽道梗阻不同原因，采取進一步治療方法。對于急性膽囊炎伴穿孔引起的肝膿腫，則應在全身情況耐受下行膽囊切除、肝膿腫引流或肝臟局部切除術，有手術禁忌癥時，可以行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，以緩解膽囊內(nèi)壓力。糖尿病已被認為肝膿腫的危險因素，高血糖不僅有利于細菌生長繁殖，同時也抑制機體的細胞免疫功能，中性粒細胞趨化能力下降，單核-巨噬細胞及調(diào)理素活性下降，抗體生成減少，嚴重削弱了血液的殺菌能力和細胞介導的免疫反應。糖尿病患者發(fā)生肝膿腫的機會是非糖尿病患者的3.6倍[10]，因此，對于合并糖尿病的患者，控制血糖也是治療過程的重要部分。我們對此類患者均停用口服降糖藥，改用胰島素治療，將空腹血糖控制在8 mmol/L以下。

膽源性肝膿腫的全身治療，包括靜脈應用敏感抗生素和中藥治療。早期可應用廣譜抗生素，根據(jù)細菌學檢查結果和藥物敏感試驗再進行調(diào)整。中醫(yī)學認為[11]，膽道感染所致肝膿腫病因病機主要為肝膽氣郁，疏泄失常，邪熱內(nèi)阻，橫克脾土，濕熱蘊結；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，致使脾胃運化失常，濕熱蘊結中焦，影響膽腑通降功能，繼而郁久化熱,最后發(fā)展為熱腐成膿。我們在抗感染的基礎上，給予相應的中藥治療[2]。當B超或CT提示膿腫尚未完全形成或膿腫液化不全時，治療主要以清熱解毒、活血化瘀為主，方用柴胡清解湯加減，輔以疏肝利膽藥物，以控制炎癥，促進膿腫的早期吸收。膿腫形成后，臨床表現(xiàn)為毒熱熾盛、里實熱證，應在柴胡清肝湯基礎上重用清熱涼血及化瘀排膿中藥，以促進膿液吸收，改善感染、中毒癥狀?！傲酝橛谩?，經(jīng)過上述中藥治療，除控制感染、促進膿腫吸收作用外，還可滌蕩實結，疏泄郁熱，促進腸蠕動和細菌、毒素的排出，改善腸道血液循環(huán)，保護腸黏膜屏障，有效防止細菌和毒素移位。因此，中醫(yī)辨證施治與抗生素及穿刺置管引流等治療方法結合應用，有利于控制炎癥，減輕全身炎癥反應，提高療效，縮短療程，在治療膽源性肝膿腫上有明顯的優(yōu)勢。

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（收稿：2013-06-20 修回：2014-03-02）

（責任編輯 張靜喆）

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1007-6948(2014)02-0167-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.019化膿性肝膿腫是肝臟以外存在感染病灶，細菌經(jīng)不同途徑到達肝臟形成膿腫，包括膽道感染、血行感染和淋巴感染，其中以膽道途徑最為多見[1]，即由于膽管阻塞而引起膽管內(nèi)高壓時,帶有細菌和毒素的感染性膽汁逆向通過膽血屏障,致肝內(nèi)毛細膽管破裂,發(fā)生膽源性肝膿腫。我院2006年10月—2011年10月收治膽源性肝膿腫74例，現(xiàn)分析如下。

天津市南開醫(yī)院腫瘤外科（天津 300100）