厲學民，鄭樟棟

腸系膜上動脈綜合征25例

厲學民，鄭樟棟

目的：對腸系膜上動脈綜合征的診斷和治療進行分析與探討。方法：對25例腸系膜上動脈綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：25例中20例經(jīng)X線上消化道造影明確診斷，5例彩色多普勒超聲檢查確診，非手術治療12例，手術治療13例，均治愈出院。結論：腸系膜上動脈綜合征主要的確診手段是X線上消化道造影，提高認識可減少誤診，十二指腸空腸吻合術是有效的手術方式。

腸系膜上動脈綜合征；上消化道造影；手術方式

腸系膜上動脈綜合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）也稱Wilkie病[1]，屬良性十二指腸淤滯癥。我院1997年1月—2012年3月共收治25例，現(xiàn)結合文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例，男15例，女10例；年齡9～67歲，平均25.2歲。發(fā)病時間7 d～15年，平均2.5年。23例起病緩慢，主要表現(xiàn)為餐后上腹脹滿、鈍痛、脹痛，反復嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物含膽汁，進食常為嘔吐的誘發(fā)因素，多呈間歇性反復發(fā)作。2例起病急驟，腹痛較劇伴嘔吐，在外院分別誤診為急性膽囊炎和急性闌尾炎。其中體形瘦長無力型14例，進食后采取更換體位（胸膝臥位）可使癥狀緩解者10例，消瘦、體重明顯減輕者16例。腹部有壓痛15例，有振水音8例，7例可見胃型和蠕動波。X線上消化道造影檢查確診20例，25例均可見胃、十二指腸降部和水平部明顯擴張，十二指腸水平段與上升段交界處有縱行壓迫征象（刀切征或筆桿征）20例，出現(xiàn)明顯順蠕動和逆蠕動鐘擺樣運動9例，鋇劑通過受阻、經(jīng)俯臥位或加壓按摩后鋇劑可部分或全部進入空腸18例。行胃鏡檢查11例，發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍和十二指腸潰瘍各1例。行B超檢查6例，確診5例。5例同時行CT檢查。

1.2 治療方法 所有病例入院后均先予以內科保守治療，治療方法包括禁食、胃腸減壓、質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、抗炎補液、糾正水電解質失衡、營養(yǎng)支持、對癥等治療，12例行內科保守治療1～2周后癥狀緩解，恢復正常飲食后出院。對內科保守治療無效的13例施行手術治療，手術方式包括Treitz韌帶松解下移術1例，十二指腸空腸側側吻合術5例，十二指腸空腸側側吻合、空腸空腸端側Roux-en-Y吻合術5例，BillrothⅡ式胃空腸吻合術2例。

2 結果

25中12例行內科保守治療有效。13例行手術治療，術后出現(xiàn)功能性胃排空障礙3例，經(jīng)對癥治療好轉。術后無吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均痊愈出院，平均住院時間為10.5 d。其中22例獲得隨訪，隨訪時間為9個月～15年，無癥狀復發(fā)。

3 討論

對于體型瘦長的中青年，反復發(fā)作上腹部不適，伴或不伴惡心、嘔吐，嘔吐物含膽汁，癥狀隨體位變化而緩解者，要高度懷疑SMAS。診斷應明確腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）與腹主動脈（abdominal aorta，AO）壓迫十二指腸引起十二指腸梗阻的存在，同時應注意與腫瘤、炎癥、結核、克羅恩病、先天性巨十二指腸病等同樣可引起十二指腸排空障礙的疾病相鑒別。對SMAS的診斷，首選上消化道造影。典型的造影表現(xiàn)：⑴十二指腸水平段與上升段交界處有縱行壓迫征象（刀切征或筆桿征）或呈瀑布狀下落。⑵鋇劑通過受阻，2～4 h后仍不排空，經(jīng)改變體位或加壓按摩后可通過。⑶受阻近端十二指腸可有不同程度的擴張和逆蠕動波[2]。由于泛影葡胺為水溶性造影劑，機體易于吸收，無加重梗阻之虞，且其滲透壓較高，有利于胃腸道水腫的消退，故在SMAS的急性期，我們常規(guī)選用泛影葡胺上消化道造影。

腹部彩色多普勒超聲檢查可直接清晰地顯示SMA與AO間所形成的夾角，了解SMA周圍脂肪組織的厚薄。本組有6例行B超檢查，其中5例測得SMA與AO的夾角＜15°，從而明確了SMAS的診斷。由于B超檢查技術簡單、易行、無創(chuàng)、可重復性強，而且SMAS患者大多較瘦，B超顯像效果較好。我們認為，對上消化道造影顯影不理想的患者，B超檢查是一種理想的檢查方法，可作為SMAS的診斷手段之一。由于CT能清晰顯示擴張的胃和十二指腸腸腔，可明確SMA與AO的夾角，并能明確SMA對于十二指腸的壓迫，故有作者認為CT結合上消化道鋇餐造影是診斷SMAS的首選方法[3]。我們認為，CT的價值在于增強后可進行血管三維重建，明確SMA對于十二指腸的壓迫，同時可以排除腫瘤、胰腺水腫滲出等非血管性壓迫病變。另外，內鏡和血管造影檢查對本病的診斷和鑒別診斷也有所幫助。

造成十二指腸水平段梗阻的原因尚有腫瘤、結核和克羅恩病等，這些疾病在上消化道造影時多表現(xiàn)為腸腔狹窄，很少出現(xiàn)“筆桿征”，這與SMAS的的造影表現(xiàn)有區(qū)別。在除外上述疾病所致十二指腸梗阻后，典型的臨床表現(xiàn)加上上消化道造影，超聲或CT等的影像學提示，SMAS多可明確診斷。但在病變早期，SMAS常由于非特異性消化道癥狀而被誤診為潰瘍病、膽囊炎膽石癥、急慢性胃腸炎、急性胰腺炎等[4-5]。值得注意的是，本組有2例在外院誤診，其中1例誤診為急性膽囊炎，轉入我院后明確診斷，經(jīng)十二指腸空腸側側吻合術后治愈。1例12歲男性在外院誤診為急性闌尾炎并行闌尾切除術，術后3 d腹痛、嘔吐等癥狀不緩解，經(jīng)泛影葡胺上消化道造影和CT等檢查明確，經(jīng)藥物治療癥狀緩解。分析其誤診原因，可能系缺乏對SMAS疾病的認識，導致了誤診及誤治。因此，我們強調需重視和提高對SMAS的認識和診斷。

對于年齡小、病程短、發(fā)作不頻繁、改變體位能緩解、上消化道造影十二指腸擴張不明顯、逆蠕動不強或無典型“筆桿征”、改變體位能進入空腸者，可先予藥物治療，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質失衡、腸內腸外營養(yǎng)支持，酌情應用解痙劑，通過調節(jié)植物神經(jīng)紊亂與止吐等對癥治療，可使癥狀緩解。之后逐漸調整飲食，少食多餐，餐后俯臥、胸膝位等措施。本組12例經(jīng)上述方法治療治愈。近年來，隨著腸內、腸外營養(yǎng)技術的發(fā)展，內科治療效果明顯提高。

對于病程長、癥狀重、十二指腸中重度擴張以及經(jīng)非手術治療無效者，應考慮手術治療。手術的目的是解除十二指腸梗阻，恢復腸道通暢，并盡可能去除原發(fā)病因。本組1例因Treitz韌帶過短行Treitz韌帶松解下移術、2例因合并潰瘍病行胃大部切除并B-Ⅱ式胃空腸吻合術，其余10例均行十二指腸、空腸側側吻合術（其中5例附加空腸空腸端側R-Y吻合術）。術后均得到了隨訪，癥狀無復發(fā)，療效滿意。我們體會，行十二指腸空腸側側吻合術應注意：⑴吻合口應在十二指腸的水平段或降段的下段，以減小十二指腸空腸吻合術吻合口與梗阻部位之間留有的盲端，減少盲袢綜合癥的發(fā)生。⑵吻合口要足夠大，一般5～6 cm左右，以免術后吻合口狹窄。⑶十二指腸空腸的吻合必須做到全層、槳肌層縫合，吻合要可靠，以防止吻合口漏。⑷術中要調整好胃管的位置，以置入十二指腸腔內為宜，保持胃管引流的通暢，充分減壓，以減輕吻合口張力，有助于吻合口的愈合。⑸術中放置腸內營養(yǎng)管。⑹由于十二指腸空腸吻合后胃腸功能恢復往往較慢，需適當延長胃管留置時間。另外，SMAS患者大多消瘦、營養(yǎng)不良，故重視圍手術期的營養(yǎng)支持治療十分重要。術前需積極糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質紊亂等，以提高機體手術耐受力。術后給予合理的腸內、腸外營養(yǎng)支持治療，以確保吻合口的愈合和機體的康復。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷提高和完善，SMAS的腹腔鏡手術治療也取得了較大的進展，具有微創(chuàng)、手術時間縮短和術后恢復快等特點[6-7]，而且在術前先行腹腔鏡檢查，可以證實SMAS并進一步排除周圍腫物壓迫等情況。

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（收稿：2013-11-08 修回：2014-01-10）

（責任編輯 張靜喆）

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A

1007-6948(2014)02-0169-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.020

浙江大學金華醫(yī)院(金華市中心醫(yī)院)肝膽胰外科（金華 321000）