任澤恩，楊 森，史肖波，吳璐鋒，朱彥偉，白 剛，雷曉宇

尺骨鷹嘴V型截骨AO重建鋼板治療復(fù)雜肱骨髁間骨折

任澤恩，楊 森，史肖波，吳璐鋒，朱彥偉，白 剛，雷曉宇

目的：探討尺骨鷹嘴V型截骨入路加AO重建鋼板治療復(fù)雜肱骨髁間骨折的療效。方法：對(duì)54例肱骨髁間骨折患者1周內(nèi)采用尺骨鷹嘴V型截骨入路加AO重建鋼板治療，術(shù)后3 d內(nèi)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，1周后開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。結(jié)果：術(shù)后隨訪11～20個(gè)月（平均16個(gè)月），關(guān)節(jié)功能采用Cassebaum方法評(píng)價(jià)，優(yōu)32例，良19例，可2例，差1例。結(jié)論：尺骨鷹嘴V型截骨入路加AO重建鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨髁間骨折，可獲得滿意療效。

肱骨髁間骨折；V型截骨；重建鋼板

復(fù)雜肱骨髁間骨折多有骨折塊的旋轉(zhuǎn)和關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重?fù)p傷，處理相對(duì)困難，非手術(shù)治療通常不能達(dá)到解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定。我們于2008—2012年收治54例，采用尺骨鷹嘴V型截骨入路加AO重建鋼板治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共54例，男38例，女16例；年齡19～68歲，平均53歲。受傷原因：交通事故23例，墜落傷19例，打擊傷12例。其中開(kāi)放骨折13例，多發(fā)骨折9例，合并橈神經(jīng)不全損傷3例。按Riseborough度分類(lèi)，Ⅲ型39例，Ⅳ型15例。均在受傷1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。仰臥位，患肢略屈肘置于胸前或臂架。取肘后正中切口15～18 cm，游離兩側(cè)皮瓣至內(nèi)外上髁。在肘內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)游離尺神經(jīng)并加以保護(hù)，沿肱三頭肌間隙剝離，顯露肘關(guān)節(jié)。用骨刀在距尺骨近端2.5～3 cm處外寬內(nèi)窄呈V形方式截骨，截取帶肱三頭肌鷹嘴骨塊，將其向近側(cè)游離翻轉(zhuǎn)，充分顯露內(nèi)外髁及滑車(chē)。清理關(guān)節(jié)腔，首先復(fù)位和固定髁間骨折，以恢復(fù)正常的滑車(chē)關(guān)節(jié)面。髁間骨塊用空心釘或全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。再處理髁上骨折，多枚克氏針臨時(shí)固定，用AO重建鋼板置于橈背側(cè)和尺側(cè)骨嵴固定。為穩(wěn)定碎骨塊，在不影響螺釘固定前提下，有時(shí)需保留部分串接克氏針。最后將鷹嘴骨塊用張力帶鋼絲“8”字固定。一般情況下不需要行尺神經(jīng)前置術(shù)。

術(shù)后頸腕帶懸吊固定于屈肘位。手術(shù)1 d后開(kāi)始練習(xí)肌肉舒縮活動(dòng)，3 d內(nèi)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，1周后逐漸練習(xí)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后12周，鷹嘴截骨愈合后取出內(nèi)置的張力帶鋼絲。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪11～20個(gè)月（平均16個(gè)月），根據(jù)Cassebaum方法評(píng)價(jià)，54例中優(yōu)32例，良19例，可2例，差1例，優(yōu)良率94%。1例因肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，經(jīng)再次手術(shù)切出骨化塊，功能完全恢復(fù)。1例老年患者術(shù)后功能鍛煉不夠，最終肘關(guān)節(jié)伸直僅過(guò)100°。

3 討論

肱骨髁間骨折顯露困難，手術(shù)入路的正確選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)[1]。傳統(tǒng)舌狀肌瓣入路和肱三頭肌入路常用于一般肱骨髁間骨折的治療[2]，對(duì)于復(fù)雜肱骨髁間骨折的暴露和固定都有一些缺點(diǎn)。我們采用的尺骨鷹嘴V型截骨入路，優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)鷹嘴入路使周?chē)Y(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)野中心的遮擋完全解除，肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的顯露更加充分，骨折整復(fù)操作更方便，利于復(fù)雜肱骨髁間骨折的解剖對(duì)位和骨愈合。本組54例均未發(fā)生鷹嘴部骨不連。可見(jiàn)此入路具有良好的力學(xué)性能，且操作簡(jiǎn)單安全，能更好地保護(hù)肘前軟組織。我們認(rèn)為，經(jīng)尺骨鷹嘴V型截骨入路是治療復(fù)雜肱骨髁間骨折比較理想的手術(shù)入路。

對(duì)于內(nèi)固定方法的選擇，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多[3]。臨床上有應(yīng)用克氏針、螺釘、張力帶鋼絲、單側(cè)鋼板等方法進(jìn)行內(nèi)固定，這些方法術(shù)后仍需石膏外固定而不能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。我們選用AO重建鋼板，可以隨意塑型，使其適合骨折端的弧度，將肱骨髁間、髁上直至肱骨干固定為一個(gè)整體，能與骨密質(zhì)緊密相貼達(dá)到牢固固定，其骨固定強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腱縫合張力。通過(guò)這種堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可以有效維持關(guān)節(jié)解剖位置，減少骨不愈合及關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。術(shù)后無(wú)須石膏固定，并可早期功能鍛煉。一般術(shù)后1 d就開(kāi)始做腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)。

為保證療效，術(shù)中術(shù)后還應(yīng)充分注意。有人報(bào)道[4]，骨折1周后手術(shù)，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯下降。因此，在條件允許的情況下盡早手術(shù)。本組病例全部在1周內(nèi)手術(shù)。手術(shù)顯露固定時(shí)應(yīng)注意保護(hù)尺神經(jīng)，內(nèi)固定完成后，視固定物位置情況回置或前移尺神經(jīng)，以避免遲發(fā)性尺神經(jīng)炎發(fā)生。尺骨鷹嘴截骨時(shí)，盡量減少軟骨面的損傷，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。肱骨髁間骨塊用松質(zhì)骨螺釘固定，應(yīng)注意螺釘不能進(jìn)入鷹嘴窩或冠狀窩，且不能過(guò)度加壓，以免造成滑車(chē)狹窄。術(shù)后早期功能練習(xí)已成為肱骨髁間骨折肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，但關(guān)節(jié)功能練習(xí)應(yīng)待創(chuàng)傷反應(yīng)減輕后循序漸進(jìn)施行，避免強(qiáng)行被動(dòng)屈伸練習(xí)。

[1]喬高山，朱樂(lè)銀，何耀國(guó)，等．尺骨鷹嘴截骨Y型鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間粉碎性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(7)：594-595.

[2]郭翊，李文剛．肱三頭肌兩側(cè)入路加AO雙鋼板治療肱骨髁間骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10（3）：255-256.

[3]王友華，劉璠，周振宇，等．三種內(nèi)固定方法治療肱骨髁間粉碎性骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(8)：701-705.

[4]黃永棟，蔣衛(wèi)平，韋冰丹，等．肱骨髁間骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(12)：1018-1019.

（收稿：2013-11-06 修回：2014-01-08）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.42;R687.32

A

1007-6948(2014)02-0198-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.035

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