陳金明，陳吉林，鄭 軍

經(jīng)驗交流

院外發(fā)病的急性非結(jié)石性膽囊炎36例

陳金明1，陳吉林1，鄭 軍2

急性非結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡切除術(shù)；膽囊次全切除術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)

急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis,AAC）是經(jīng)影像學(xué)檢查、手術(shù)及病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的急性膽囊炎，病因復(fù)雜，發(fā)病急，變化快，病情重，死亡率高，近年來發(fā)病率有上升趨勢[1]。既往AAC多發(fā)生于住院患者，尤其是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、大手術(shù)后和重癥監(jiān)護病房的患者[2]。近年來院外發(fā)病者逐漸增多，給早期診斷和治療帶來了新的困難[3]。2008年1月—2013年1月，我們共收治658例急性膽囊炎，其中AAC36例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共36例，男27例，女9例；年齡43～82歲，平均62.3歲。合并高血壓病12例，糖尿病8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，腦血管疾病4例。既往無任何慢性疾病史9例。急診24例。病程1～14 d，平均4 d。28例表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛，6例膽囊已穿孔，腹痛加劇，出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征。寒戰(zhàn)、發(fā)熱15例，惡心、嘔吐21例。右上腹均壓痛，Murphy征陽性，18例可及腫大的膽囊。實驗室檢查，29例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高，5例血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血淀粉酶增高。均經(jīng)B超診斷為急性膽囊炎而未見結(jié)石形成，膽囊壁厚度＞3 mm 36例，膽囊脹大積液、橫徑＞5 cm 34例，膽囊內(nèi)膽汁淤積18例，膽囊黏膜下水腫呈不規(guī)則、不連續(xù)的回聲帶改變12例，膽囊周圍積液8例，超聲Murphy征陽性8例。

1.2 治療方法 36例中行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)26例，急診腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)4例。6例因膽囊炎癥和并發(fā)癥較重，予經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，1～3個月內(nèi)二期行膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

26例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者均恢復(fù)順利。4例腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)患者中有1例發(fā)生切口感染，經(jīng)抗炎和局部換藥治療后痊愈。6例經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)患者中發(fā)生膽漏1例，經(jīng)腹腔引流痊愈。

3 討論

院外發(fā)病的AAC已成為我國現(xiàn)階段臨床新課題。傳統(tǒng)觀點認為，AAC的高危人群是是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、大手術(shù)后、長期禁食水和重癥監(jiān)護病房的在院患者，60歲以上年齡多發(fā)[4]。本組資料顯示，發(fā)病以中老年患者為主，合并慢性疾病（包括高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病等）者占70.5%，9例既往無任何慢性疾病史。本病具有與住院發(fā)病者相似的臨床特點，如不及時診治，病情?？焖偌又?，導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

AAC的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特異性不高，難以與其他腹部疾病鑒別。影像學(xué)檢查有較高的敏感性和特異性，因而對早期診斷有重要意義。B超因其無創(chuàng)、便捷、可動態(tài)連續(xù)檢查的特點，是診斷AAC的首選方法。CT因客觀性強、不受腸道氣體干擾等優(yōu)勢，可作為B超檢查的補充，對超聲檢查陰性或難以排除腹腔其他疾病的患者，可行CT檢查。

AAC是多種因素共同參與的結(jié)果[5]，主要有：（1）膽囊缺血。Warren通過對AAC患者的膽囊動脈造影，發(fā)現(xiàn)膽囊小動脈阻塞是導(dǎo)致膽囊缺血的重要原因。膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失調(diào)、膽囊壁水腫增厚、黏膜壞死乃至梗死[6]。(2)細菌感染是AAC發(fā)病的又一重要原因。細菌感染常認為是繼發(fā)的。正常情況下，膽汁中即使存在細菌也不足以引起感染。在膽囊缺血或膽囊黏膜受到高濃度膽鹽的化學(xué)性損害后，細菌才得以繁殖和感染，細菌又可促進膽汁酸鹽的去結(jié)合化，從而加重對膽囊黏膜的刺激，并影響AAC的發(fā)生和發(fā)展。（3）膽管系統(tǒng)本身的疾病，如膽囊與膽管的異常、水腫、腫瘤、膽管口括約肌狹窄等，造成的膽囊管或膽總管梗阻，都可致AAC。（4）膽囊排空障礙。膽囊內(nèi)膽汁淤滯，膽鹽濃度增高，其化學(xué)性刺激可導(dǎo)致膽囊的急性炎癥改變，尤其膽囊頸部黏膜的充血水腫還可發(fā)生梗塞。膽囊頸部黏膜充血水腫，加上膽囊排空障礙形成的膽泥，更容易造成膽囊管阻塞。（5）糖尿病、惡性疾病、腹部脈管炎、充血性心力衰竭、膽固醇栓塞、中風(fēng)等，與AAC的發(fā)生有關(guān)[7]。本組中有糖尿病8例，腦血管疾病4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。

AAC診斷標準：上腹部疼痛和（或）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局限性肌緊張；血常規(guī)和肝功能檢查指標有不同程度的升高；B超和CT檢查示膽囊增大（橫徑＞5 cm）、囊壁增厚（＞3 mm）、膽囊漿膜下水腫或膽囊周圍積液等，膽囊內(nèi)無結(jié)石；術(shù)中探查和術(shù)后病理學(xué)檢查均證實為急性膽囊炎，并排除膽固醇結(jié)晶及膽囊結(jié)石。

一旦確診AAC，應(yīng)爭取在癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)手術(shù)治療。手術(shù)治療是唯一能控制病情發(fā)展的辦法[8]。本組中2例在發(fā)病48 h內(nèi)入院診斷為AAC的老年病人，因合并癥多，入院后先予保守治療。然而分別在入院后第5 d、7 d出現(xiàn)膽囊穿孔、全腹膜炎體征。雖經(jīng)全力搶救后痊愈，但給病人帶來了經(jīng)濟與肉體的雙重痛苦。腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)作為AAC的首選手術(shù)方式。當(dāng)膽囊及周圍炎癥重、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清時，腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)是降低手術(shù)風(fēng)險的有效方式。由于AAC不必擔(dān)心膽囊結(jié)石殘留和Mirizzi綜合癥等問題，因而更適宜行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)[9]。本組有4例行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。其中1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)持續(xù)腹腔引流后痊愈。如確診時膽囊炎癥和（或）并發(fā)癥較重，不宜行急診手術(shù)，應(yīng)盡快行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)作為一種簡單、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的膽囊引流術(shù)，對于AAC的救治具有多方面的診斷和治療作用：（1）通過有效引流膽囊內(nèi)積液，降低膽囊內(nèi)壓力，可顯著提高保守治療的成功率，縮短應(yīng)用抗生素的療程。（2）可最大限度避免行急診膽囊切除術(shù)、降低急診手術(shù)的潛在風(fēng)險，為以后的擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。（3）通過膽汁培養(yǎng)結(jié)果，可合理調(diào)整抗生素用藥。

[1]汪嘉豪,仲榮琴,王振華.27例老年急性非結(jié)石性膽囊炎診治體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(3)：561.

[2]Barie PS,Eachempati SR.Acute acalculous cholecystitis[J].Gastroenterol Clin North Am,2010,39(5)：343-357.

[3]Ganpathi IS,Diddapur RK,Eugene H,et al.Acute acalculous cholecystitis：challenging the myths[J].HPB(Oxford),2007,9(3)：131-134.

[4]Huffman JL,Schenker S.Acute acalculous cholecystitis：a review[J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(5)：15-22.

[5]Barie PS,Eachempati SR.Acute acalculous cholecystitis[J].Curr Gastroenterol Rep,2003,5(4)：302-309.

[6]Warren B L.Small vessel occlusion in acute acalculous cholecystitis [J].Surgery,1992,111(2)：163-168.

[7]杜慶霞,曹秋梅,丁寧,等.急性非結(jié)石性膽囊炎22例診治分析[J].臨床誤診誤治,2009,22(9)：18-19.

[8]孔亮.急性非結(jié)石性膽囊炎21例診治分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010, 5(7)：36-37.

[9]Laurila J,Syrjala H,Laurila PA,et al.Acute acalculous cholecystitis in critically ill patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(8)：986-991.

（收稿：2013-10-20 修回：2014-02-06）

（責(zé)任編輯 張靜喆）

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1007-6948(2014)02-0202-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.037

1.浙江省諸暨市第三人民醫(yī)院普外科（諸暨 311825）

2.浙江省諸暨市人民醫(yī)院肝膽外科（諸暨 311825）