黃 河，毛岸榮，辛海貝，蔣 曉，胡劍平，崔小紅，種錦貴，王振乾，丁 科

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥及其處理

黃 河，毛岸榮，辛海貝，蔣 曉，胡劍平，崔小紅，種錦貴，王振乾，丁 科

痔；吻合器；痔上黏膜環(huán)切術(shù)；并發(fā)癥

吻合器行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）治療環(huán)狀脫垂痔首先由Longo在1998年報(bào)道。該手術(shù)方法具有不破壞肛墊、符合肛門部解剖生理、不損傷肛周皮膚、近期療效滿意、恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，目前已成為Ⅲ-Ⅳ期內(nèi)痔的常規(guī)手術(shù)方式。本文通過對(duì)我院2002年1月—2008年12月總共221例PPH手術(shù)患者資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討PPH手術(shù)后的并發(fā)癥及防治措施。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組221例中，男121例，女100例；年齡19～81歲（平均48.2歲）。其中Ⅲ期153例、Ⅳ期68例。176例行PPH、32例PPH+外痔切除術(shù)、7例PPH+直腸前突修補(bǔ)術(shù)，3例PPH+直腸息肉其摘除術(shù)，1例PPH+肛瘺切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 使用常州智業(yè)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性肛痔吻合器組件。術(shù)前1天腸道準(zhǔn)備，采用腰麻，體位取截石位或折刀位。擴(kuò)肛至四指，放入CAD33圓形擴(kuò)肛器并固定，拔除內(nèi)芯。在距齒狀線上4 cm處做第一個(gè)荷包，由3點(diǎn)處進(jìn)針，縫合深度控制在黏膜下層。同法在其下方1 cm處再做第2個(gè)荷包，由9點(diǎn)處進(jìn)針。張開吻合器，置吻合器底釘座完全深入荷包上方，將荷包線打結(jié)，適度拉緊荷包線，將脫垂的黏膜層拉入HCS33吻合器的空腔中，旋緊吻合器后擊發(fā)，對(duì)于女性要特別注意在擊發(fā)前檢查陰道后壁有無被牽扯至吻合器腔內(nèi)，擊發(fā)后保持閉合狀態(tài)30 s以上，輕輕旋開HCS33，并檢查吻合器中切除的脫垂黏膜是否呈完整環(huán)狀，創(chuàng)面是否有出血，特別是3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)處。如有出血，用3-0可吸收線縫扎止血，并在肛門內(nèi)置用碘仿紗布包裹的肛管一根。32例患者有外痔突出，行外痔部分切除術(shù)；7例患者有直腸前突，同時(shí)行直腸前突修補(bǔ)術(shù)；3例同時(shí)行直腸息肉摘除術(shù)；1例合并有肛瘺，行肛瘺切除術(shù)。術(shù)后禁食、補(bǔ)液、抗感染等處理，術(shù)后第2 d流質(zhì)、第3 d普食。

2 結(jié)果

所有患者痔及脫出之直腸黏膜均回縮到肛門內(nèi)。平均手術(shù)時(shí)間為35 min，平均住院時(shí)間5.2 d,術(shù)后隨訪1～8年均無復(fù)發(fā)。手術(shù)后28例患者（12.7%）出現(xiàn)尿潴留，導(dǎo)尿后第2 d撥除導(dǎo)尿管后均可自行排尿；9例患者（4.1%）手術(shù)出現(xiàn)吻合口出血，5例經(jīng)導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血等處理后好轉(zhuǎn)，3例為術(shù)后3～7 d出血，給予手術(shù)止血，1例手術(shù)止血3 d后再次出血，二次手術(shù)止血成功；8例患者（3.7%）出現(xiàn)術(shù)后肛門疼痛及墜脹，經(jīng)服用硝苯地平、外用栓劑后疼痛感消失；2例患者（0.9%）吻合口狹窄，1例予以反復(fù)擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)，另1例擴(kuò)肛?zé)o效者行狹窄環(huán)縱切橫縫術(shù)后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后出現(xiàn)肛旁膿腫，給予切開引流后康復(fù)。無直腸陰道瘺、腹膜后氣腫及肛門失禁發(fā)生。

3 討論

3.1 吻合口出血 吻合口出血分為原發(fā)性出血與繼發(fā)性出血：前者是指手術(shù)后24 h出現(xiàn)的吻合口出血；后者是指手術(shù)后3～8 d的吻合口出血，表現(xiàn)為排便帶血，滴血，出血量不多。前者常見原因：⑴在縫合荷包時(shí)反復(fù)進(jìn)出針，局部黏膜破損甚至血腫；⑵上下兩個(gè)荷包圈縫合不均導(dǎo)致吻合組織對(duì)合不均或吻合張力不夠或吻合組織的吻合釘脫落；⑶擴(kuò)肛不充分或者吻合器進(jìn)出肛管操作粗暴，導(dǎo)致黏膜破損出血。預(yù)防措施：⑴術(shù)前檢查凝血功能，排除凝血功能障礙；⑵直腸黏膜上下縫合圈必須完整，上下間距要均勻：⑶3點(diǎn)與9點(diǎn)的荷包縫線要均勻用力收緊，防止吻合的直腸黏膜切除不完整；⑷取出吻合器時(shí)先松開底座，然后逆行旋轉(zhuǎn)半圈后再取出，避免撕裂吻合口；⑸在取出吻合器后，須肛鏡縫扎器檢查吻合口，如有出血，用可吸收線8字縫扎止血；⑹手術(shù)結(jié)束時(shí)，可將碘仿紗布置于肛管外以起壓迫吻合口止血。本組5例患者發(fā)生了原發(fā)性出血，3例繼發(fā)性出血，出血率為3.6%，8例患者中5例有服用阿司匹林史，出血原因考慮可能與所選器械及患者個(gè)體凝血功能有關(guān)。術(shù)后出血在手術(shù)止血筆者認(rèn)為最好用可吸收線縫扎止血，同時(shí)在縫合處敷以碘仿紗布。因繼發(fā)性出血往往伴有吻合口炎癥，縫合止血有感染導(dǎo)致局部潰瘍出血的報(bào)道[2]，本組病例未見上述現(xiàn)象。

3.2 尿潴留 腰麻及肛門部的疼痛反射起膀胱逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣是主要原因，尿潴留發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道在10%～60%不等，本組病歷手術(shù)后有28例患者（12.7%）出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)導(dǎo)尿后第2 d撥除導(dǎo)尿管恢復(fù)排尿。對(duì)于老年特別是伴有前列腺增生的患者建議術(shù)后預(yù)防性留置尿管1 d，重度前列腺增生患者拔除導(dǎo)尿管后繼續(xù)口服α受體阻滯劑3 d。

3.3 肛門部疼痛及墜脹 常見原因?yàn)椋孩胚^度擴(kuò)肛，導(dǎo)致皮膚黏膜有破裂。⑵同時(shí)若行外痔切除，導(dǎo)致皮膚傷口外露；⑶吻合口太低與皮膚距離太近[3]；⑷吻合組織不均導(dǎo)致吻合口釘外露或伴感染。預(yù)防措施：吻合口距齒線應(yīng)該在3～4 cm以上，吻合口吻合均勻、防止感染與釘外露。Rowsell M等[4]認(rèn)為肛管痙攣和吻合口位置偏低會(huì)導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間肛門疼痛，荷包縫合圈在齒線上4 cm以上的區(qū)域則可明顯減輕術(shù)后疼痛。治療上經(jīng)服用硝苯地平、外用太寧栓劑后疼痛感消失；本組病歷有8例患者（3.7%）出現(xiàn)術(shù)后肛門疼痛及墜脹，經(jīng)上述處理后好轉(zhuǎn)。

3.4 吻合口狹窄 常見原因有：⑴荷包縫合太深，往往深達(dá)腸壁肌層，并且不在同一平面上；⑵吻合口出血時(shí)縫扎吻合口組織過多。治療上早期狹窄食指反復(fù)擴(kuò)張，若狹窄嚴(yán)重則行肛門鏡下直腸縱切橫縫術(shù)。國(guó)內(nèi)姚禮慶等[5]報(bào)道226例中發(fā)生1例吻合口狹窄，見于開展PPH手術(shù)早期，分析原因：吻合口過高且荷包縫合時(shí)不在一個(gè)平面上。

3.5 手術(shù)后復(fù)發(fā) 主要原因是：⑴術(shù)中吻合口太高，因此不能將肛管完全上提；⑵荷包縫合時(shí)進(jìn)針太淺，縫合黏膜下血管叢未能完全離斷；⑶手術(shù)后便秘。國(guó)內(nèi)傅傳剛[8]報(bào)道1例伴有嚴(yán)重便秘的患者術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)行第二次PPH手術(shù)吻合口須在第一次吻合口上方1 cm處吻合[6]。本組有1病例復(fù)發(fā)經(jīng)上述處理后治愈。

總之，PPH術(shù)是治療Ⅲ-Ⅳ期重度痔病有效方法，但術(shù)后并發(fā)癥必須引起足夠的重視。這要求術(shù)者嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范化操作，熟悉上述各種并發(fā)癥發(fā)生的原理并及時(shí)處理。及時(shí)正確的處理并發(fā)癥是患者治愈的關(guān)鍵。

[1]Conaghan PJ,Clark CL,Lock MR.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse[J].Colorectal Dis, 2001,3(1)：67-69.

[2]張虹璽.痔吻合器(PPH)術(shù)后繼發(fā)性出血2例報(bào)告[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(3)：201-204.

[3]Arbman G,Krook H,Haapaniemi S.Closed vs.open hemorrhoidectomy-is there any difference[J].Dis Colon Rectum,2000,43（1）：31-34.

[4]Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Pain after stapled hemorrhoidectomy[J].Lancet,2000,356（9231）：2188-2190.

[5]姚禮慶,唐競(jìng),戈少云,等.吻合器治療重度痔(60例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1(5)：268-269.

[6]傅傳剛,張衛(wèi),王漢濤,等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(5)：653-655.

（收稿：2013-04-16 修回：2013-12-10）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R657.1+8

A

1007-6948(2014)02-0206-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.040

中國(guó)人民解放軍85醫(yī)院普外科（上海 200052）