趙立榮 張巧玲 楊光路

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

肺炎是兒科臨床最常見的疾病之一，發(fā)病率非常高，而其中又以支原體肺炎為甚，它對兒童健康有著極大的威脅，尤其是對5～9歲的兒童來說，極易發(fā)生該病。而且從最近幾年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，發(fā)病年齡越來越低，2～4歲年齡段的患兒越來越多［1］?，F(xiàn)就收集的2013年1月-2013年9月收治的65例肺炎支原體肺炎 (Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia MPP)患兒臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例，男35例，女30例，其中年齡＜1歲者5例，1～3歲者16例，3～6歲者32例，7～14歲者12例;最小年齡6個(gè)月，最大年齡14歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀 65例患兒中，發(fā)熱者60例 (92.31%)，體溫最高達(dá)40.2℃，多為弛張熱或不規(guī)則發(fā)熱，不發(fā)熱者5例。62例 有 咳 嗽 (95.38%)，刺 激 性 咳 嗽 57例(87.69%)，咯白色黏痰46例 (70.77%);痰中帶少許血絲2例 (3.08%);伴喘息13例 (20.00%);不同程度的發(fā)紺5例 (7.69%)。

1.2.2 肺外并發(fā)癥 累及消化系統(tǒng)10例 (15.38%)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉7例，血清轉(zhuǎn)氨酶升高6例;累及心血管系統(tǒng)6例 (9.23%)，表現(xiàn)為心肌酶譜增高、心律失常;累及神經(jīng)系統(tǒng)2例 (3.08%)，表現(xiàn)為嗜睡、頭痛、嘔吐，腦電圖檢查異常1例;累及血液系統(tǒng)4例(6.15%)，表現(xiàn)為貧血、血小板減少;皮膚黏膜損害2例(3.08%)，主要表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍;累及泌尿系統(tǒng)3例(4.62%)，主要表現(xiàn)為一過性血尿;累及皮膚 4例(6.15%)，表現(xiàn)為蕁麻疹3例，紅色斑丘疹1例;同時(shí)累及2個(gè)臟器者8例 (12.31%)，3個(gè)臟器者2例 (3.08%)。

1.2.3 肺部聽診 雙肺呼吸音增強(qiáng)46例 (70.77%)，一側(cè)或雙側(cè)呼吸音減弱10例 (15.38%)，有典型干濕羅音、哮鳴音24例 (36.92%)。

1.2.4 胸部X線影像 累及右肺27例 (41.54%)，累及左肺15例 (23.08%)，累及雙肺23例 (35.38%)。呈云霧狀浸潤改變者 31例 (47.69%)，肺門影增大 10例(15.38%)，胸膜炎者5例 (7.70%)， 肺不張4例(6.15%)，胸腔少量積液2例 (3.08%)。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)≤10×109/L39 例 (60.00%)，WBC ＞ 10 × 109/L26 例(40.00%)，單核細(xì)胞升高者22例 (33.85%);血沉增快35例 (53.85%)，MP-IgM 金標(biāo)法檢測結(jié)果 65例(100%)均陽性。

1.3 治療方法 對所有患兒都予以綜合性的支原體肺炎治療措施:控制感染，預(yù)防并發(fā)癥，退熱，改善其呼吸功能等。對MPP患兒首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。輕、中度MPP患兒44例，大于1歲者采用阿奇霉素10mg/(kg.d)，靜脈點(diǎn)滴，每天1次，連用5天，觀察病情變化，患兒癥狀明顯改善者停4天，改口服阿奇霉素10mg/(kg.d)，每天1次，連用3天，停4天，序貫口服治療2～3周，小于1歲者靜滴紅霉素20～30mg/(kg.d)，分2～3次給藥。輔以解熱、止咳、化痰等對癥治療。有肺不張、胸腔積液或肺外并發(fā)癥者21例重癥患兒，除用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療外，加用地塞米松、甲基強(qiáng)的松、營養(yǎng)心肌、保肝、對癥等治療。對于存在混合有細(xì)菌 (如化膿性扁桃體炎等)或病素感染 (皰疹性咽峽炎等)患兒，應(yīng)用頭孢曲松鈉和痰熱清靜滴5～7天?；純翰∏閲?yán)重者治療效果欠佳，合并胸腔積液，家庭經(jīng)濟(jì)條件允許者2例，應(yīng)用丙種球蛋白針400mg/(kg.d)靜滴，連用3-5天。

2 結(jié)果

所有發(fā)熱患兒治療3～7天后發(fā)熱癥狀消失，治療14天到21天后，經(jīng)X線檢查，其肺部的病變幾乎被完全吸收。最終，所有的患兒在接受臨床治療4周后，疾病完全治愈，且沒有1例患兒出現(xiàn)后遺癥。

3 討論

肺炎支原體感染占社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)的40%以上，其中大約18%的患者需要住院治療［2］，MPP主要通過呼吸道飛沫傳播，以咳嗽為突出癥狀，年長兒肺部體征可不明顯，肺部體征與劇咳、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致。嬰幼兒肺部羅音比年長兒多、病情重。本組資料65例患兒60例發(fā)熱 (92.3%)，咳嗽62例 (95.38%)，刺激性咳嗽57例 (87.69%)，部分患兒咳嗽較重，甚至影響正常睡眠。發(fā)病的早期，患兒會出現(xiàn)干咳癥狀，再后會出現(xiàn)明顯的痰液分泌增多，部分患兒的痰液中有血絲出現(xiàn)，還有部分患兒的呼吸音以及啰音會有所減弱，這與MPP的相關(guān)特征所一致。通過胸片檢查顯示，患兒多為雙側(cè) (35.38%)或右側(cè) (41.54%)肺葉受累，而左側(cè) (23.08%)肺葉受累的較少。肺炎支原體抗原與平滑肌組織以及心、腦、肺、肝、腎等部位有著一些共同的抗原，在患兒受到了肺炎支原體的感染后，其機(jī)體可以自行進(jìn)行一定程度的抵抗，這就會導(dǎo)致機(jī)體受累的肺外表現(xiàn)出現(xiàn)，比如肺外并發(fā)癥便是典型的特征。在本文的研究中，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥的患兒共有19例，從皮膚、消化道、血液、神經(jīng)以及心血管等方面，均有并發(fā)癥出現(xiàn)，其中以單一的臟器或系統(tǒng)受到影響的情況最為常見，多臟器或多系統(tǒng)受到影響的情況較少，而且多是年齡較大的患兒，本文中有12例出現(xiàn)了這種情況。在發(fā)病的早期，患兒在臨床上的表現(xiàn)一般不具有典型性，通過胸片檢查，也沒有明顯的改變，其外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)有略微比正常水平高。通過血清MPIgM抗體檢測來配合診斷，疾病早期不太現(xiàn)實(shí)，因?yàn)樵诨純喊l(fā)病的一周左右，檢測結(jié)果才較為準(zhǔn)確，這對于早期確診意義不大。有一些患兒的首發(fā)病狀，可能不會出現(xiàn)呼吸道方面的癥狀，所以在實(shí)際的臨床治療過程中，可能會出現(xiàn)誤診。本文對患兒的治療，是在發(fā)病的5～7天內(nèi)，主要針對患兒的臨床表現(xiàn)，選擇PCR-MP-DNA、胸片或血常規(guī)檢查，盡可能將確診時(shí)間提前。

MPP由于缺乏細(xì)胞壁，能夠抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而對MPP有效的許多藥物因其不良反應(yīng)而限制了在兒科的應(yīng)用，故大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過抑制蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌作用，依然是目前兒科臨床治療MPP感染的首選［3，4］。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一般均有胃腸道刺激作用，并可引起短期轉(zhuǎn)氨酶升高，相對而言，紅霉素價(jià)格低廉，但不良比較明顯;阿奇霉素半衰期長，使用方便。我們從患兒病情、治療效果、安全、價(jià)格、便捷、耐受及家長態(tài)度等方面綜合考慮給藥途徑和選擇藥物。根據(jù)難治性支原體肺炎 (Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia RMPP)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5，6］，作為耐藥或藥物不敏感的指征，及時(shí)更換大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，如果患兒對阿奇霉素的敏感性較低，選用紅霉素對其進(jìn)行1～2周的靜滴治療，可以取得比阿奇霉素更好的臨床治療效果。如果患兒對所選擇的藥物有一定的耐藥性，可能是由混合感染所導(dǎo)致，高熱不退是主要的表現(xiàn)，如果患兒的病情較為嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮其他藥物，比如丙種球蛋白治療、腎上腺皮質(zhì)激素、抗病毒藥物以及其他抗生素等等。其中，采用丙種球蛋白治療，能夠取得較為理想的療效，但其價(jià)格昂貴，所以在臨床治療實(shí)踐中，限制較多。對腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，長久以來有爭論，但是當(dāng)患兒出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，則應(yīng)當(dāng)適時(shí)、適量的進(jìn)行應(yīng)用，這種治療措施在今天已經(jīng)得到了較為廣泛的認(rèn)同。在使用有效抗生素的同時(shí)，我們對重癥MPP或RMPP12例使用甲基強(qiáng)的松龍針1～2mg/(kg.d)，靜脈點(diǎn)滴療效顯著，其中8例患兒白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞較入院時(shí)減少，2例血小板減少，治療2周，復(fù)查血象均正常，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。至于MPP患兒使用激素的劑量、途徑和療程，還需要進(jìn)一步開展大樣本的臨床研究。另外，盡管重癥MPP或RMPP病情嚴(yán)重遷延，但如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷，在聯(lián)合應(yīng)用抗生素同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用激素治療，進(jìn)行控制，大多數(shù)患兒愈后較好。

［1］趙順英，劉春峰.肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個(gè)問題［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2002，17(8):449-457.

［2］Wang K，Gill P，Perera R，Thomson A，et al.Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia.Cochrane Database Syst Rev.2012 Oct 17;10.

［3］Ferwerda A，Moll HA，de Groot R.Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children:a review of diagnostic and therapeutic measures.Eur J Pediatr.2001 Aug;160(8):483-91.

［4］Bebear CM，Pereyre S.Mechanisms of drug resistance in Mycoplasma pneumoniae［J］.Curr Drug Targets Infect Disord.2005 Sep;5(3):263-71.

［5］Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children ［J］.J Infect.2008 Sep;57(3):223-8.

［6］趙順英，劉春峰.肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個(gè)問題［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2002，17(8):449-457.