尹以昌

云南省楚雄彝族自治州中醫(yī)院骨三科，云南 楚雄 675000

髁上骨折是兒童最常見的骨折，因受傷后腫脹，出現(xiàn)張力性水腫，使其手法整復(fù)與維持有效的固定較為困難。早期正確的處理，能有效防止再次損傷，防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥。本人自1997年6月至2012年9月對1126例手法復(fù)位失敗和移位較重的髁上骨折采用手術(shù)治療，手術(shù)分別采用閉合復(fù)位交叉克氏針和切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)切口選擇肘內(nèi)側(cè)、肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)+肘外側(cè)、肘后手術(shù)入路，內(nèi)固定物選用交叉克氏針、螺釘、可吸收螺釘。通過回顧性對比分析，術(shù)后療效與切口和內(nèi)固定物的選擇無關(guān)，但與手術(shù)時間的選擇、術(shù)中準(zhǔn)確解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及術(shù)后早期正確功能鍛煉有關(guān)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男768例，女354例，平均年齡1.5～14歲，平均7.8歲。受傷入院時間2h～12d，多為受傷后1～3天入院。受傷原因:跌傷856例，交通事故248例，他傷12例。骨折類型:伸直型698例，屈曲型438例。尺偏型456例，橈偏型342例，中間型318例。右側(cè)642例，左側(cè)398例，雙側(cè)86例。采用肘內(nèi)側(cè)切口518例，肘內(nèi)側(cè)+肘外側(cè)325例，肘外側(cè)198例，肘后手術(shù)入路45例。閉合復(fù)位交叉克氏針40例，采用克氏針固定1024例，螺釘固定73例，可吸收螺釘29例。閉合性骨折1096例，開放性骨折30例。伴有橈神經(jīng)損傷45例，肱動脈損傷19例，尺神經(jīng)損傷11例。本組病例均為新鮮骨折，手術(shù)時間為受傷后6h～14d，陳舊性骨折未納入本組病例。

1.2 治療方法 麻醉采用臂叢神經(jīng)阻滯加全麻，患者取仰臥位，手術(shù)切口選用肘內(nèi)側(cè)、肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)+肘外側(cè)、肘后手術(shù)入路。肘內(nèi)側(cè)最常用，術(shù)中將尺神經(jīng)游離出尺神經(jīng)溝并前置，可避免術(shù)后遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，在直視下復(fù)位，可避免在穿克氏針時損傷尺神經(jīng)。針對復(fù)位困難和復(fù)雜的粉碎性骨折，采用肘內(nèi)側(cè)+肘外側(cè)切口。針對低位的髁上骨折，采用肘后手術(shù)入路，將皮瓣向兩側(cè)分離至肱骨內(nèi)、外上髁，游離出尺神經(jīng)，術(shù)中沿肱三頭肌腱側(cè)方邊緣分離，向前顯露肱骨內(nèi)、外上髁，自肱三頭肌腱與肱骨間剝離，顯露出肱骨骨折端。不作肱三頭肌舌型瓣切斷，不作肱三頭肌肌腱縱性劈開，也不做尺骨鷹嘴截骨顯露，保持了肱三頭肌的完整性。肘外側(cè)手術(shù)入路:自肱三頭肌與肱橈肌及橈側(cè)腕長伸肌間隙分離進(jìn)入。復(fù)位應(yīng)重點(diǎn)糾正尺偏，防止肘內(nèi)翻畸形。固定選擇內(nèi)、外側(cè)交叉固定，也可采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)分別穿針固定，或在內(nèi)側(cè)、或外側(cè)加用第3枚可氏針固定，選擇固定具體以手術(shù)切口為準(zhǔn)。內(nèi)固定物克氏針為主要的和首選，針對骨折塊較大和完整的骨折也可選擇螺釘和可吸收螺釘固定?？耸厢樜舱蹚澓罅粲谄ね?，術(shù)后曲肘位石膏固定2～3周，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，克氏針視骨折愈合情況于術(shù)后10～12周拔出。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 從功能恢復(fù)、骨折愈合時間、并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)方面對治療效果進(jìn)行綜合評價。根據(jù)Flynn等肘關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)［1］優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍＜50，提攜角為10～150;良:肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍＜100，提攜角為5～90;可:肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍＜150，提攜角為0～40;差:肘關(guān)節(jié)屈伸受限范圍＞150，提攜角為肘內(nèi)翻。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間為3月～2.3年，按肘關(guān)節(jié)功能評價Frynn標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，優(yōu)826例，良264例，可22例，差14例，發(fā)生肘內(nèi)翻14例。并發(fā)肘內(nèi)翻患者在術(shù)后3年行肘內(nèi)翻肱骨髁上截骨矯形術(shù)，術(shù)后經(jīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉后功能得到有效恢復(fù)。合并神經(jīng)損傷者在術(shù)后3～6月恢復(fù)。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的損傷類型，發(fā)病高峰出現(xiàn)在4～8歲［2］。骨折部位臨近肘關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生軟組織攣縮，肘關(guān)節(jié)活動度很難恢復(fù)［3-4］。治療兒童髁上骨折的原則是早期準(zhǔn)確復(fù)位，有效固定，早期功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。早期采取有效措施，防止肘關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)僵硬。兒童肱骨髁上骨折，因發(fā)生在干骺端，骨營養(yǎng)豐富，骨折后愈合較快，易發(fā)生骨折畸形愈合和骨化性肌炎形成，致殘率高。故早期有效矯正骨折畸形，通常采用手法復(fù)位、持續(xù)尺骨鷹嘴骨牽引復(fù)位和切開復(fù)位。因受傷后腫脹，出現(xiàn)張力性水腫，使其手法整復(fù)與維持有效的固定較為困難。針對有移位、手法復(fù)位失敗和合并肱動脈、神經(jīng)損傷的患者，一旦軟組織條件允許，應(yīng)盡早切開復(fù)位內(nèi)固定，合并有神經(jīng)血管損傷者，行神經(jīng)、血管探查松解或吻合術(shù)，防止Voikmann's肌攣縮。術(shù)后早期活動，視骨折固定的堅(jiān)強(qiáng)度決定，如內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，術(shù)后不行外固定，術(shù)后3天即開始肘關(guān)節(jié)伸曲活動，通常術(shù)后功能恢復(fù)較好。如術(shù)后需要輔以石膏固定的時間不超過3周，避免錯過最佳鍛煉時期、肘關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎和關(guān)節(jié)僵硬。

3.2 關(guān)于術(shù)手切口選擇 手術(shù)切口選擇肘內(nèi)側(cè)、肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)+肘外側(cè)、肘后手術(shù)入路。肘內(nèi)側(cè)切口最常用，主要有以下優(yōu)點(diǎn):①術(shù)中可顯露尺神經(jīng)，可探查尺神經(jīng)的松緊度，如合并有尺神經(jīng)損傷或尺神經(jīng)溝卡壓者，行尺神經(jīng)游離前置，可促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)和防止術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。②在直視下穿針，可避免因穿克氏針引起的尺神經(jīng)損傷，尤其是體質(zhì)肥胖和組織腫脹較重的患兒，肱骨內(nèi)上髁觸不清時。③切口隱蔽，符合美學(xué)觀點(diǎn)。肘外側(cè)切口便于復(fù)位，很多骨科醫(yī)師喜歡使用。但在盲穿內(nèi)側(cè)克氏針時，有損傷尺神經(jīng)的可能，尤其是肥胖和腫脹明顯的患者。用肘內(nèi)側(cè)+肘外側(cè)切口適用于復(fù)位困難和復(fù)雜的粉碎性骨折，能做到準(zhǔn)確復(fù)位和固定，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大。采用肘后手術(shù)入路，適用于低位的髁上骨折患者。除C3型骨折以外，采用沿肱三頭肌內(nèi)外兩側(cè)間隙顯露骨折，一般不作肱三頭肌舌型瓣切斷，不作肱三頭肌肌腱縱性劈開，也不做尺骨鷹嘴截骨顯露，保持了肱三頭肌和尺骨鷹嘴的完整性，減少術(shù)后粘連，利于術(shù)后功能恢復(fù)。

3.3 關(guān)于內(nèi)固定物的選擇 交叉克氏針固定為治療肱骨髁上骨折的經(jīng)典療法，因其操作簡單，價格低廉，為治療肱骨髁上骨折的首選。用克氏針固定有內(nèi)外側(cè)交叉固定 (2針)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)克氏針固定 (2針)、內(nèi)側(cè)固定 (2針)+外側(cè) (1針)、外側(cè)固定 (2針)+內(nèi)側(cè) (1針)。內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定 (2針)最常用，選用單純內(nèi)側(cè)或外側(cè)手術(shù)切口時，在穿對側(cè)克氏針時多為閉合穿針，有時存在固定不穩(wěn)的情況，可在切口一側(cè)加一枚克氏針輔以固定，以加強(qiáng)骨折的穩(wěn)定。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短的優(yōu)點(diǎn)。但存在一定的失敗率，必須選擇適宜的手術(shù)對象，即橫型骨折，組織腫脹不明顯的非肥胖型患兒。以免反復(fù)手法整復(fù)加重肘關(guān)節(jié)的損傷和腫脹、內(nèi)外上髁觸摸不清、反復(fù)穿針、損傷骨骺、固定不穩(wěn)和尺神經(jīng)損傷。對骨塊較大且規(guī)整，復(fù)位較易的，可選擇螺釘和可吸收螺釘固定，可減少釘尾對皮膚的刺激，術(shù)后可早期活動。螺釘需要再次手術(shù)取出，可吸收螺釘不需再次手術(shù)取出，但抗扭力和剪力差。針對合并髁間的T型、Y型骨折和高位髁上骨折，可選擇解剖型鋼板固定。

3.4 術(shù)后輔助固定和功能鍛煉 肱骨髁上骨折術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎和關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不能完全曲伸和肘關(guān)節(jié)功能障礙，故術(shù)后早期活動和功能鍛煉尤為重要。一般術(shù)后都不輔助外固定。術(shù)后1～3周自主伸曲肘活動為主，如需輔助石膏固定的固定時間不超過3周。3周后加強(qiáng)被動伸曲肘功能鍛煉，一般建議患者家屬讓患者手握小桶，桶內(nèi)逐日加水或沙，爭取在病人術(shù)后3月 (拔出克氏針前)患肢功能基本恢復(fù)正常。本組病例中存在部分患者未按醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)2例患者在術(shù)后10周仍未行鍛煉，因失去最佳鍛煉時間，出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎，最終導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。故術(shù)后早期功能鍛煉尤為重要，應(yīng)引起骨科醫(yī)師的重視。

總之，通過對1126例兒童髁上骨折手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。可知在行肱骨髁上骨折的手術(shù)治療時必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。肱骨髁上骨折術(shù)后療效與切口和內(nèi)固定物的選擇無關(guān)，但與手術(shù)時間的選擇、術(shù)中準(zhǔn)確解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及術(shù)后早期正確功能鍛煉有關(guān)。

［1］陸春.兒童髁上骨折的內(nèi)固定治療［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(20):1550-1552.

［2］王國威，王承武.骨折［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2004:1326-1347.

［3］BIount WP.Fractures in children are different［J］.CLin Orthop，2000，376:3-5.

［4］Dimeglio A.Growth in pediatric orthopaedics.In:Mrrissy RT，Weinsten SL.Lovell and Winters's pediatric Orthopaedics［M］.6thEdit.philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins，2006:35-65.