1.西雙版納州傣醫(yī)醫(yī)院,云南 景洪 666100;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽一科,云南 昆明 650000

先天性膽總管囊腫21例手術(shù)治療體會

譚志剛1侯勇2羅云飛2戚宗澤2朱洪2

1.西雙版納州傣醫(yī)醫(yī)院,云南 景洪 666100;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽一科,云南 昆明 650000

目的總結(jié)先天性膽總管囊腫手術(shù)治療的經(jīng)驗方法及體會。方法回顧分析我院自2004年 1月至 2013年 1月收治先天性膽總管囊腫 21例的臨床資料。結(jié)果1例因發(fā)生急性重癥膽管炎行膽總管引流術(shù)，術(shù)后三月行根治術(shù)， 余20例接受膽囊切除術(shù)+囊腫切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合根治性手術(shù)后均痊愈，隨訪未見吻合口狹窄。結(jié)論先天性膽總管囊腫的臨床表現(xiàn)具有多樣性, 只有選擇合適的手術(shù)時機及手術(shù)方式, 才能獲得良好的效果。

先天性膽總管囊腫;手術(shù)治療;體會

先天性囊腫可以發(fā)生在膽管的任何部位，多以膽總管為主;本病好發(fā)于東方國家，男女之比約為1∶3～4.幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。本文回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2004年 1月至 2013年 1月收治的先天性膽總管囊腫21例患者的臨床資料(以上資料是作者與通訊作者共同收集整理),總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗及體會?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男4例,女17例,年齡8～32歲,小于14歲10例，病程6～13月。臨床表現(xiàn)為上腹痛嘔吐6例，上腹痛發(fā)熱8例，上腹痛黃疸2例，有5例無癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前行MRI加MRCP檢查，囊壁厚度為3mm～16mm,根據(jù)膽管擴張的部位，范圍和形態(tài)，分Ⅴ型,其中Ⅰ型有19例，Ⅳ型2例.

1.2 治療方法 1例因發(fā)生急性重癥膽管炎，入院時行膽總管囊腫外引流術(shù)，術(shù)后三月行根治術(shù)，20例均在全麻下行膽囊切除術(shù)+囊腫切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間3～5 小時,平均220min。術(shù)中出血量為 100～250ml,所有患者均放置引流管1根以引流。術(shù)后3 d拔除。本組除1例入院行膽總管囊腫引流術(shù)，三月后行根治術(shù)治愈，余20例在入院后行根治術(shù)后治愈，無膽瘺，傷口感染，腹腔感染等短期并發(fā)癥。術(shù)后回訪半年至兩年，均無吻合口狹窄。

3 討論

3.1 病因 先天性膽總管的形成病因仍不十分明確，雖然大多數(shù)學(xué)者認為本病系先天性疾病，但仍有眾多學(xué)說，如膽管上皮增殖不平衡學(xué)說，膽管遠端閉塞及管壁局部薄弱學(xué)說，單純膽管遠端先天性獲得性梗阻學(xué)說，膽管密鎖學(xué)說和先天性胰膽管系統(tǒng)解剖畸形學(xué)說等。大多數(shù)學(xué)者認同后者[1]。因為：①本病患者胰膽管匯合角度增大致共同通道延長。②先天性膽管囊腫與纖維化有關(guān)。

3.2 診斷 先天性膽總管囊腫的典癥表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疸。當前影像學(xué)診斷條件下，手術(shù)前確診并不困難，B超為先天性膽總管囊腫的首選檢查,最常用。MRI+MRCP檢查已經(jīng)逐漸廣泛運用在此病的檢查，磁共振胰膽管造影(MRCP)成像能更清楚顯示肝內(nèi)外膽管的情況。本組病例均在MRI+MRCP的檢查后行手術(shù)治療。ERCP檢查用于此病的診治獲得良好效果，通過十二指腸鏡可將造影劑直接注入膽管和胰管內(nèi)，顯影后進行分析，查明胰膽管共同通道的長度，合流的形式，膽管擴張的范圍和梗阻的部位。 ERCP造影除了明確診斷外，還能測量囊腫大小和位置，辨別類型，為外科手術(shù)提供詳細的解剖關(guān)系，以幫助制定適宜的外科手術(shù)方案[2]。

3.3 治療 一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。但先天性膽總管囊腫多同時合并有胰膽管合流異常，且并發(fā)膽胰管結(jié)石多見。在外科術(shù)前經(jīng)ERCP取石、置管引流，不僅解除膽道梗阻，也能為手術(shù)提供詳細的解剖關(guān)系，減少術(shù)后風(fēng)險[3]。對于發(fā)生急性重癥膽管炎者，如病情不允許行根治術(shù)，可暫時行膽總管囊腫外引流術(shù)，待病情平穩(wěn)后再行二次手術(shù)，本組1例行此治療。余20例入院后均行膽囊切除術(shù)、完全切除囊腫和膽管空腸Roux-en-Y吻合，療效好。對于手術(shù)中應(yīng)注意以下問題：①吻合口的處理 對囊腫切除上端保留問題，有學(xué)者認為在切盡囊腫的基礎(chǔ)上，以膽總管開口為中心，保留囊壁0. 5～1. 0 cm使呈喇叭口狀，認為較易吻合且吻合口寬大，無遠期狹窄之慮[4]。為防止吻合口狹窄，可縱行切開膽管前壁或向左肝管橫部延伸以擴大吻合口，采用3～0血管縫線吻合減少對吻合口刺激，適當延長支撐管放置時間等對防止吻合口狹窄亦有幫助。本組21例均采用此法，隨訪未見吻合口狹窄。另外，由于膽總管囊腫的形成后于膽管的發(fā)育，肝門部各類膽道血管變異在膽總管囊腫手術(shù)易膽管損傷，造成膽管空腸R oux-en-Y吻合困難，術(shù)前MRCP、 ERCP檢查可提供一定參考價值，但仍不能忽視對肝門部膽管的仔細解剖和探查。②囊腫的剝離 在剝離囊腫過程中如何避免損傷門靜脈及胰管成為本手術(shù)的重要部分，膽總管囊腫的病理表現(xiàn)差異較大,且隨著病程的遷延,常有囊腫擴大,囊壁增厚,纖維組織增生。所以常在切斷囊腫上端之前，吸盡囊內(nèi)膽汁，然后沿囊腫前側(cè)外壁向內(nèi)側(cè)分離，直至估計已臨近門靜脈處為止，囊腫后側(cè)在直視情況下亦稍作上述處理，處理后除與門靜脈毗鄰之寬約1～2cm之縱行區(qū)域外囊腫壁已全部游離，然后于囊腫上端邊縫邊切橫形全層切開囊腫前外側(cè)及后側(cè)游離壁，直至充分靠近上述縱行區(qū)域。

總之，先天性膽總管囊腫手術(shù)術(shù)前充分注意到具體病人情況，結(jié)合影像學(xué)及病史特點，術(shù)中仔細合理處理關(guān)鍵細節(jié)，是手術(shù)取得完美效果的關(guān)鍵。

[1]陳炯,李文波.先天性膽管擴張癥病因和診斷研究進展[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):128-129.

[2]Kamisawa T. Takuma K. Itokawa F.et al. Endoscopic diagnosis of pancreaticobiliary maljunction[J]. World J Gastrnintest Endosc, 2011,3(1):1-5.

[3]鄭金輝，何利平，方超英，鄭曉玲，王麗珍，高麗影. ERCP在先天性膽總管囊腫的診治作用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013 17(1 ):46-49.

[4]孔凡民,孫延斌,李早驥等.成人先天性膽管擴張癥手術(shù)治療[J].中國實用外科雜志.2006, 26( 7): 520- 521.

譚志剛，45歲，西雙版納州傣醫(yī)醫(yī)院。

朱洪，男。43歲 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽一科。

R657.4

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1007-8517(2014)04-0095-01

2013.12.23)