田華偉，劉 涵，張玉潤，劉 穎，熊慧珍，陳志勇，伍貴富

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足城市居民衛(wèi)生服務(wù)需求的最佳方式[1-2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一種社會公共產(chǎn)品，是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，政府等渠道投入的人、財、物等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)要素組合與使用方式?jīng)Q定了其產(chǎn)出效益，也就是國民健康水平的高低。“政府辦管”“院辦院管”和“市場辦管”等模式是當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的典型模式?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出“深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制、補償機制、藥品供應(yīng)和人事分配等方面的綜合改革”[3]。本文通過文獻研究、政策分析等方法對三種模式從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、公共管理學(xué)、社會保障學(xué)等視角進行探討，探究各模式的優(yōu)勢及不足，以為各城市因地制宜地選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式提供理論依據(jù)，從而促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，全面提高國民的健康水平、促進和諧社會建設(shè)、實現(xiàn)中國夢。

1 三種模式的界定

1.1 “政府辦管”模式 “政府辦管”模式是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為獨立法人機構(gòu)，由政府辦政府管，屬于政府組建的財政全額撥款公益性事業(yè)單位，履行其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)功能[4]。該模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，如東莞由各鎮(zhèn)街政府成立專門的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機構(gòu)進行管理，且多部門參與；北京2006年成立正處級全額撥款事業(yè)單位北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，負責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理。

1.2 “院辦院管”模式 “院辦院管”模式是醫(yī)院通過兼并、收購、政府劃撥或者自辦等方式取得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)等，負責(zé)對所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人、財、物進行管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為舉辦醫(yī)院下屬的非法人分支機構(gòu)[5-6]。該模式以深圳為代表，該市已經(jīng)在全市范圍內(nèi)實施該模式。從經(jīng)濟所有制看，采取該模式的既有公立醫(yī)院也有民營醫(yī)院。公立醫(yī)院如重慶市第九醫(yī)院采取此種模式開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作[7]。民營醫(yī)院如深圳華僑醫(yī)院舉辦了五家社區(qū)健康服務(wù)中心[8]。

1.3 “市場辦管”模式 “市場辦管”模式的特點是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由社會資本投資，自行負責(zé)運營管理。美國是此種模式的代表。據(jù)2003年衛(wèi)生部對全國11個省、自治區(qū)和直轄市的抽樣調(diào)查結(jié)果,公有制(國有和集體所有) 占91.06%,非公所有占8.94%[9]。國家多次出臺相關(guān)指導(dǎo)意見，提出在構(gòu)建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中,要求打破部門壟斷和所有制等界限,鼓勵社會力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[3,10-11]。北京市海淀區(qū)2014年將全面推開社會資本舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作，預(yù)計2014年將新建30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，其中社會資本參與的將不少于一半[12]?！笆袌鲛k管”模式對衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管水平要求較高，能做到對其醫(yī)護人員診療規(guī)范和用藥行為、醫(yī)保使用等及時監(jiān)管。

2 三種模式的對比分析

從社會保障學(xué)的角度看，醫(yī)療保障服務(wù)特別是基本醫(yī)療服務(wù)是社會保障制度的一個重要組成部分，它面向全體市民。評價一種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的優(yōu)劣，必須看其保障水平，評價保障水平的指標(biāo)主要有：醫(yī)療支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)比重、醫(yī)療保障覆蓋率、保障待遇水平等[13]。具體到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，就是政府投入強度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)布局覆蓋率、其提供的服務(wù)范圍廣度。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度看，“政府辦管”模式屬于公有制投入，“市場辦管”模式屬于非公資本投入，“院辦院管”模式兩者皆有。從管理學(xué)角度看，應(yīng)當(dāng)分析每個個體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理水平和服務(wù)能力。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公益性、社會滿意度等也是衡量一種公共服務(wù)模式好壞的重要指標(biāo)。下面將從三種模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支出占GDP比重、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)覆蓋率、保障待遇水平、不同模式的衛(wèi)生績效、管理水平、服務(wù)能力、公益性、居民滿意度等方面進行探討。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占GDP比重、覆蓋率及保障水平 衛(wèi)生經(jīng)費是政府財政支出的重要部分，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一個公共產(chǎn)品，政府財政支出責(zé)無旁貸。當(dāng)前因各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不一致，政府無法做到全包式的投入。這三種模式中，“政府辦管”模式政府投入最大，“院辦院管”模式其次，“市場辦管”模式最低。無論何種服務(wù)模式，只要有足夠的財力投入，都可以最大程度擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)覆蓋面及保障水平。但是，有限的、同等的資金投入不同模式下的覆蓋率有差異。在“院辦院管”模式下，醫(yī)院出于是尋找和吸引足夠的資源等趨利性的市場考慮愿意自身投入、自負盈虧新建部分有利可圖的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[14]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本身無利可圖，但在為醫(yī)院帶來病源、擴大品牌、社區(qū)閑置資源再利用等方面有利可圖。對于政府投入有限的情況下，可以利用該模式，實現(xiàn)了最大范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋。深圳是該模式的典型代表，全市范圍內(nèi)600多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實行“院辦院管”模式，基本實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。但是深圳的“院辦院管”模式覆蓋率高，主要依靠行政力量而非醫(yī)院趨利性的市場行為所致。深圳要求社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)集中交由醫(yī)院舉辦，由其承擔(dān)社區(qū)健康服務(wù)管理機構(gòu)的職能，負責(zé)統(tǒng)籌社區(qū)健康服務(wù)中心舉辦事務(wù)[15]。在“市場辦管”模式下，逐利是資本的本性，強調(diào)投資收益性，因此在經(jīng)濟發(fā)展水平低、人口稀少的區(qū)域，其覆蓋性最差。“政府辦管”模式，對政府的財政投入要求高。東莞在回歸“政府辦管”模式后，較之前“院辦院管”模式，在服務(wù)項目方面有了較大提升[4]，也就是保障待遇水平上有提升?！笆袌鲛k管”模式趨向于提供利潤高的服務(wù)項目，其保障待遇水平自然有限。

2.2 不同模式的衛(wèi)生績效 政府應(yīng)該加大投入，毋庸置疑，政府自身也意識到投入的必要性。財政支出選擇何種投入方式績效值得斟酌，是“政府辦管”模式的實行財政投入和兜底，還是“市場辦管”模式自負盈虧；政府通過購買服務(wù)的方式間接投入好，還是對醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)提供補貼好?！笆袌鲛k管”想獲得更高的利潤回報，必然千方百計地提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平來吸引居民就醫(yī)，以求獲得更多的服務(wù)量，從而得到政府的更多購買補貼，與此同時也會最大程度地降低運營成本來提高資本回報率。因此，在能做到有效監(jiān)管的前提下，通過“市場提供、政府購買”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入方式更佳。衛(wèi)生服務(wù)可及性也是衡量衛(wèi)生績效的重要指標(biāo)[16]，即居民在適當(dāng)?shù)攸c和時間獲取衛(wèi)生服務(wù)的能力，顯然“政府辦管”模式可及性最佳。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理水平 同樣的人力、物力、資金等生產(chǎn)要素投入一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，資源組織和指揮管理將決定其效益性。“院辦院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從起步階段就接受母體舉辦醫(yī)院成熟的行政管理、業(yè)務(wù)管理的輻射?！霸恨k院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從經(jīng)濟管理學(xué)看，具有規(guī)模優(yōu)勢，規(guī)模大，為管理的專業(yè)性和管理成本下降提供了空間。深圳要求全市舉辦社區(qū)健康服務(wù)中心數(shù)量在8家以上的醫(yī)院必須組建“社區(qū)健康服務(wù)管理中心”，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)人、財、物相對獨立的管理權(quán)[17]。在傳統(tǒng)“政府辦管”模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間相對獨立，不僅醫(yī)護隊伍缺少人才，管理人才更是匱乏。作為一個獨立法人單位，麻雀雖小，但需配備人事、財務(wù)等行政管理人才，如此一來，管理成本大大提高；而且作為政府全額投資的事業(yè)單位，其追求管理效率的動力天然不足。東莞、北京等地新型“政府辦管”模式，成立專門機構(gòu)進行管理，多部門參與，改善、提高管理水平?！笆袌鲛k管”模式，資本追求利潤的天性，其必然想方設(shè)法降低管理成本追求管理效率。如某一投資主體投建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達到一定數(shù)量也具備規(guī)模管理優(yōu)勢。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力 “院辦院管”模式下，醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式能有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力。醫(yī)院不僅擁有臨床優(yōu)勢，還具有科研優(yōu)勢，因此在技術(shù)支持上具有得天獨厚的條件。醫(yī)院擁有良好的臨床教學(xué)資源，并且部分三級醫(yī)院設(shè)有全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地，因此其在人才培訓(xùn)上具備比較好的優(yōu)勢。另外，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員雙向互動也能提高社區(qū)醫(yī)護人員的臨床技能和水平。醫(yī)院的品牌對于引進人才也具備優(yōu)勢，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員工福利保持一致性，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的穩(wěn)定性。特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌備開業(yè)的初期階段，醫(yī)院能有效解決新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員配備、醫(yī)療規(guī)范及相關(guān)管理制度制定、藥品等物資供應(yīng)上多方面存在的困難，迅速提升其服務(wù)能力。深圳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)首診率接近四成，在個別區(qū)這一數(shù)字超過了60%，遠高于其他一線城市[18]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)首診率在一定程度體現(xiàn)其服務(wù)能力。但是東莞實現(xiàn)新型“政府辦管”模式后，較之前的“院辦院管”模式，在人力資源隊伍建設(shè)方面有了較大提升[4]。這可能和政府投入加大有較大關(guān)系。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的保證 國務(wù)院總理李克強在全國醫(yī)改工作電視電話會議上指出，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供[18]。澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以說是一種政府全包的“扶貧機構(gòu)”[19]。在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上，政府責(zé)無旁貸，但很多地方限于財政壓力，無法做到全額補貼?！霸恨k院管”模式下通常是醫(yī)院自籌經(jīng)費，自負盈虧?！罢k管”模式，實行財政投入和兜底，收支兩條線管理?！罢k管”模式相比“院辦院管”模式公益性優(yōu)勢明顯，但出現(xiàn)政府補償未能到位影響其公益性[20]?！笆袌鲛k管”模式因其追求資本投資收益率，其公益性先天不足。但可以通過政府采購服務(wù)等方式對“市場辦管”提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行財政補貼以保證其公益性。北京通過房租補貼和購買公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的方式對“市場辦管”模式進行補貼[12]。湖南三真醫(yī)院管理有限公司投資社區(qū)醫(yī)療四年，走出了一條投資社區(qū)醫(yī)療實現(xiàn)“公益”“收益”并舉的效益之路[21]。只有不斷健全多渠道補償機制，公益性才能體現(xiàn)。

3 政策建議

3.1 根據(jù)各自的社會經(jīng)濟發(fā)展水平選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式 一個城市究竟選擇哪種模式或者哪種組合模式最合理，保覆蓋、保公益是選擇模式的優(yōu)先出發(fā)點。我國東、中、西部城市社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各地要根據(jù)自身的財政能力、市場化水平及衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管的法治化水平等來選擇發(fā)展模式。對于財政不充足的城市，可以選擇“院辦院管”模式讓醫(yī)院承擔(dān)建設(shè)部分“有利可圖”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，對于“無利可圖”的區(qū)域，政府應(yīng)該承擔(dān)起責(zé)任，利用“政府辦管”模式來補充建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)保證網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋。對于經(jīng)濟發(fā)達、衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管水平較高的東部城市，政府做好區(qū)域規(guī)劃，可以將區(qū)域細分為空缺地域、中間地域、限制區(qū)域、禁止區(qū)域等。只要估計符合規(guī)劃的，各種模式均可上，特別是利用“市場辦管”對公有制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)形成競爭機制。北京海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式就強調(diào)社會資本參與[12]。

3.2 發(fā)展社會組織，共同參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治理 社區(qū)是社會有機體的基本內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是編織在社會網(wǎng)絡(luò)中,它的成功有利于促進社會和諧、實現(xiàn)中國夢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)管理的重要組成部分，其組織和管理不僅僅是健康問題，更是社會問題。社區(qū)參與衛(wèi)生服務(wù)計劃將有助于社區(qū)的健康,成功的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計劃取決于社區(qū)及其組織的參與和貢獻程度[22-23]。過去我們強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“社會參與”，更多的是政府相關(guān)部門參與。國務(wù)院副總理汪洋強調(diào)：“要大力培育發(fā)展和規(guī)范管理社會組織，加大政府職能轉(zhuǎn)移管理力度[24]。”中共十八屆三中全會《決定》提出了新的國家治理理念：從國家管理向國家治理轉(zhuǎn)變。如今政府在創(chuàng)造參與環(huán)境，培育社會組織力量，轉(zhuǎn)移公共服務(wù)職能。如深圳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的美沙酮門診禁毒社工，他們的參與不僅解決了社區(qū)人手不足的矛盾，而且確實提高了門診的維持率，在社區(qū)戒毒與康復(fù)方面效果顯著[25]。對政府而言，市民參與制定出的社會衛(wèi)生服務(wù)計劃，更具實施性。對醫(yī)護人員而言，市民參與對密切醫(yī)患關(guān)系、增加理解、強化社區(qū)健康首診制度等方面有好處。對市民而言，自身參與對自身及家庭健康管理、與社區(qū)醫(yī)生建立契約服務(wù)關(guān)系等方面均有好處[23]。值得注意的是，不同利益相關(guān)者應(yīng)采取不同咨詢和參與的方式，以求最佳參與效果[26]。當(dāng)盡可能多的社會力量被調(diào)動起來，集更多市民的智慧參與到社會衛(wèi)生服務(wù)治理工作中來，不僅能促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治理，更能促進和諧社會建設(shè)，也有利于實現(xiàn)我們的中國夢。

3.3 繼續(xù)推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運行機制改革 要推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮更大作用，真正做到居民健康“看門人”的角色，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運行機制改革勢在必行。近年來，各地也開展了多種現(xiàn)實的改革探索，取得了較好的成效，但改革需進一步深入。東莞從政府辦管到院辦院管，再回到新型的政府辦管模式。深圳西鄉(xiāng)街道對“院辦院管”模式的管理體制和運行機制進行改革，在管理效率、公共衛(wèi)生服務(wù)、財務(wù)收支平衡、居民和員工滿意度等方面效果顯著[27]。深圳福田區(qū)近期成立了福田區(qū)社區(qū)健康管理中心，負責(zé)全區(qū)社區(qū)健康中心的規(guī)劃、管理等，管理模式從過去的“院辦院管”調(diào)整為“醫(yī)院辦，醫(yī)院政府共管”模式，但區(qū)級社管中心、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三者的權(quán)責(zé)關(guān)系應(yīng)該進一步探索明確。區(qū)級社管中心的監(jiān)管應(yīng)采取市場經(jīng)濟模式的“管宏觀、放微觀”，賦予醫(yī)院足夠的人、財、物的運營管理權(quán)，最大程度激活醫(yī)院辦理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的積極性。

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