管 暉，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，崔雪丹，范海平，魏 艷，馬 欣

不合理用藥是全球性的問題，我國(guó)不合理用藥情況與國(guó)外相比較則更加嚴(yán)重[1]。基本藥物制度是推行較為成功的全球性衛(wèi)生政策，基本藥物制度推行的目標(biāo)之一，就是促進(jìn)合理用藥[2]。自2009年我國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，建立國(guó)家基本藥物制度作為五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一在全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步鋪開。我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，是否有效促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥，值得回顧和研究，本研究擬通過對(duì)抽樣縣(區(qū))基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方的抽樣調(diào)查，并運(yùn)用課題組研制的門診處方用藥合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并識(shí)別影響該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性的因素，對(duì)各因素的作用機(jī)制及因素間的相互作用進(jìn)行深入分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究以山東省某市為研究對(duì)象，于2013年采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，按照經(jīng)濟(jì)水平的高中低選取6個(gè)樣本縣(區(qū))，每個(gè)縣(區(qū))抽取3家不同規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1～2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個(gè)村衛(wèi)生室，各樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取部分醫(yī)務(wù)人員。共調(diào)查18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和54個(gè)村衛(wèi)生室。

1.2 研究方法 運(yùn)用課題組自行編制的調(diào)查問卷對(duì)隨機(jī)抽取的部分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放醫(yī)生問卷470份，收回465份，回收率為98.9%。同時(shí)選取各調(diào)查機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施前后指定月份的門診處方各30～50張，共收集有效處方3 152張。并收集各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行表和機(jī)構(gòu)調(diào)查表，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。對(duì)每張?zhí)幏椒謩e登記：患者性別、年齡、診斷、藥物名稱、藥物規(guī)格、給藥途徑、金額等。運(yùn)用課題組研制的門診處方用藥合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用多元回歸分析、因子分析識(shí)別影響該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性的因素。路徑分析由遺傳學(xué)家Sewall Wright 于1921 年提出，是建立在回歸分析和相關(guān)分析基礎(chǔ)上的一種分析方法，能有效地解決含有間接影響關(guān)系的多變量依存性問題[3]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥的現(xiàn)狀 基本藥物制度實(shí)施后，該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥情況：(1)單張?zhí)幏狡骄幬锲贩N數(shù)為3.15種，高于WHO標(biāo)準(zhǔn)(<2種)[4]；(2)注射劑處方使用率、抗生素處方使用率分別為42.58%(1 342/3 152)和48.58%(1 531/3 152)，高于WHO的最優(yōu)值(<20%、<30%)[4]；(3)處方基本藥物使用率為80.77%(2 546/3 152)，距國(guó)際參考值85%還有一定差距[4]；(4)平均單張?zhí)幏浇痤~為23.07元，處方書寫清晰率、處方填寫完整度分別為85.28%(2 688/3 152)和91.97%(2 899/3 152)。平均用藥咨詢時(shí)間(指每例患者接觸處方醫(yī)師的平均時(shí)間，不含候診時(shí)間)為13.09 min，指標(biāo)優(yōu)于國(guó)際參考值6 min[5]。

2.2 該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥的綜合評(píng)價(jià) 本研究根據(jù)課題組研制的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，運(yùn)用秩和比(RSR)的方法對(duì)該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥的合理性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，各指標(biāo)權(quán)重見表1[6]。

RSR是多個(gè)指標(biāo)的平均綜合水平，同時(shí)又是一個(gè)高度概括的綜合指數(shù)，其計(jì)算公式為RSRi=∑WjRi/nk(k為指標(biāo)個(gè)數(shù),n為樣本含量)[7]。根據(jù)RSR計(jì)算公式可以得到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診用藥情況的RSR得分計(jì)算公式：

RSR用藥=0.146 929×R1/nk + 0.140 451×R2/nk + 0.162 477× R3/nk + 0.145 374×R4/nk + 0.138 637×R5/nk + 0.134 491×R6/nk + 0.131 64×R7/nk。

以RSR用藥為指標(biāo)，以類平均法進(jìn)行系統(tǒng)樣本聚類，共聚得五類，將其繪制成帕累托圖，見圖1。91.2%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性得分為“中”及以上。根據(jù)帕累托圖的原理，落在A區(qū)域的為主要因素，C區(qū)域的為次要因素。該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性得分主要為落在A區(qū)域的“較高”和“高”。

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥合理性的影響因素分析 將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性得分(RSR用藥)作為因變量，以可能影響得分的因素作為自變量，進(jìn)行單因素線性回歸分析，共識(shí)別出7個(gè)因素與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性得分存在回歸關(guān)系(P<0.01，見表2)。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

Table1 The index system to evaluate the outpatient prescription medication in basic medical unit

指標(biāo)權(quán)重系數(shù)R1處方書寫清晰率(%)0.146929R2處方填寫完整程度(%)0.140451R3單張?zhí)幏狡骄幬锲贩N數(shù)0.162477R4注射劑處方使用率(%)0.145374R5抗生素處方使用率(%)0.138637R6平均單張?zhí)幏浇痤~(元)0.134491R7平均用藥咨詢時(shí)間(min)0.13164

圖1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性得分綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的帕累托圖

Figure1 The Pareto chart of the doctors′ score of rationality of outpatient prescription medication in basic medical unit

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性的單因素線性回歸分析

Table2 Single factor linear regression analysis on the rationality of medical staff outpatient prescription medication in basic medical unit

影響因素偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)t值X1 醫(yī)生對(duì)收入的滿意度0.0150.0010.78113.882*X2 基本藥物制度實(shí)施時(shí)長(zhǎng)0.0210.0020.74712.447*X3 基本藥物相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)0.0040.0000.74212.232*X4 對(duì)基本藥物療效的評(píng)價(jià)0.0170.0010.75212.668*X5 對(duì)基本藥物質(zhì)量的評(píng)價(jià)0.0170.0010.83917.106*X6 主動(dòng)要求注射劑患者比例0.0010.000-0.852-18.063*X7 主動(dòng)要求抗生素患者比例-0.0010.000-0.878-20.379*

注：*P<0.01

2.4 門診處方用藥合理性影響因素間的相互作用分析 由單因素線性回歸分析可知，影響門診處方用藥合理性的因素主要包括7個(gè)變量，可分成多個(gè)維度。因此，醫(yī)務(wù)人員處方用藥行為受到多個(gè)維度因素的綜合影響，而各個(gè)維度又包含多個(gè)測(cè)量指標(biāo)，各個(gè)維度之間也存在相互影響的關(guān)系。由于既往的多元回歸分析不能得到自變量之間的相互影響，故本研究嘗試使用路徑分析來探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥影響因素的作用機(jī)制及其相互間的關(guān)系。

KMO檢驗(yàn)值為0.888>0.5，數(shù)據(jù)可做因子分析。Bartlett′s球形檢驗(yàn)的近似χ2值為705.558，df=21，P<0.001，可以認(rèn)為相關(guān)矩陣為非單位陣，該因子模型較適宜。采用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)方法，7個(gè)條目最終提取3個(gè)公因子，見表3。

根據(jù)各公因子的題目含義及屬性將其分別命名為管理因素(f1，含3個(gè)條目)、醫(yī)生評(píng)價(jià)因素(f2，含2個(gè)條目)、患者要求因素(f3，含2個(gè)條目)。此時(shí)總體變異的86.45%可被3個(gè)公因子所解釋，且任一公因子所提取的條目均具有較高的負(fù)荷值，表明具有較好的內(nèi)在結(jié)構(gòu)效度。

2.5 影響因素回歸分析 為探究影響該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性的各因素，對(duì)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥途徑及作用方式產(chǎn)生的影響，借助SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用逐步回歸方法進(jìn)行多元線性回歸分析。

2.5.1 第一個(gè)復(fù)回歸分析模型 以3個(gè)公因子為自變量，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥得分為效標(biāo)變量進(jìn)行多元線性回歸分析，見表4。由表中可知，進(jìn)入回歸方程的各項(xiàng)因素的容忍度(tolerance)均大于0.1，方差膨脹因子(VIF)均小于5，表明所建回歸方程不存在嚴(yán)重的共線性問題[8]。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，管理因素、醫(yī)生評(píng)價(jià)因素和患者要求因素對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥情況存在回歸關(guān)系。標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分別為0.278、0.299和-0.457，回歸分析的R2=0.898，表示因變量可以被3個(gè)自變量解釋變異的部分為89.8%[9]。

2.5.2 第二個(gè)復(fù)回歸分析模型 經(jīng)表4分析可知，患者要求因素直接影響最大且為負(fù)影響。由于本研究立足于探究影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性的因素，因此以醫(yī)生評(píng)價(jià)因素為效標(biāo)變量，以患者要求因素和管理因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸，見表5?；颊咭笠蛩?、管理因素都與醫(yī)生評(píng)價(jià)因素存在回歸關(guān)系，決定系數(shù)R2=0.583，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分別為-0.429和0.381，患者要求因素對(duì)醫(yī)生因素的影響相對(duì)較大。

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥影響因素因子分析結(jié)果

Table3 Factor analysis results of the influencing factor of outpatient prescription medication in basic medical unit

條目公因子f1(管理因素) f2(醫(yī)生評(píng)價(jià)因素) f3(患者要求因素)X10.8160.2160.350X20.7470.4570.257X30.6550.2700.471X40.2510.8870.271X50.3670.7900.381X6-0.355-0.349-0.821X7-0.426-0.356-0.775

表4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥影響因素的復(fù)回歸模型一

Table4 A multiple regression model 1 of the influencing factor of medical staff outpatient prescription medication in basic medical unit

模型偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)t值容忍度VIF管理因素0.0060.0010.2785.460*0.3203.126醫(yī)生評(píng)價(jià)因素0.0070.0010.2996.664*0.4102.437患者要求因素0.0000.000-0.457-8.838*0.3103.221(常量)0.0610.005-11.537*--

注：*P<0.01，VIF=方差膨脹因子

表5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥影響因素的復(fù)回歸模型二

Table5 A multiple regression model 2 of the influencing factor of medical staff outpatient prescription medication in basic medical unit

模型偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)t值容忍度VIF管理因素0.3550.0910.3813.926*0.3612.773患者要求因素-0.0220.005-0.429-4.421*0.3612.773常量3.1970.376-8.504*--

注：*P<0.01

2.5.3 繪制路徑分析圖 根據(jù)兩個(gè)復(fù)回歸分析模型的結(jié)果，繪制路徑分析圖，見圖2。由圖中可知，患者要求因素、醫(yī)生評(píng)價(jià)因素以及管理因素都對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥合理性產(chǎn)生了直接的影響，其直接影響系數(shù)分別為-0.457、0.299和0.278。

患者要求因素和管理因素在直接影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥合理性的同時(shí)，還通過醫(yī)生評(píng)價(jià)因素對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥產(chǎn)生了間接的影響，其間接影響系數(shù)分別為-0.128(等于-0.429×0.299)和0.114(等于0.381×0.299)。綜上所述，醫(yī)生評(píng)價(jià)因素、管理因素和患者要求因素對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥合理性影響的總效果值分別為0.299、0.392(等于0.278+0.114)和-0.585(等于-0.457-0.128)。此外，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，管理因素與患者要求因素之間存在較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥總體上較為合理但距國(guó)際參考水平仍有差距 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性得分總體較高，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性得分為“中”及以上，占總數(shù)的91.2%，比例最高的是得分“較高”的，占處方總數(shù)的44.0%，其次為“中”和“高”的，分別達(dá)到28.0%和19.2%，得分為“低”的最少，為0.8%。表明基本藥物制度實(shí)施后，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員門診處方用藥合理性較好。

該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診注射劑處方使用率、抗生素處方使用率遠(yuǎn)高于WHO所建議的20%和30%[4]，達(dá)到42.58%、48.58%。產(chǎn)生這一問題的原因，一是政策干預(yù)的對(duì)象是人，人會(huì)調(diào)整行為，適應(yīng)新的政策環(huán)境，政策和政策干預(yù)的對(duì)象之間是一個(gè)動(dòng)態(tài)的博弈[10]。Rizzo等[11]認(rèn)為醫(yī)生的誘導(dǎo)需求的行為可以用目標(biāo)收入(target income) 理論來解釋：醫(yī)生會(huì)根據(jù)專業(yè)教育的成本、與其他行業(yè)的相對(duì)關(guān)系、與患者的關(guān)系、職業(yè)倫理這些因素形成一個(gè)自己認(rèn)為的“合理的”目標(biāo)收入，當(dāng)目標(biāo)收入不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，則會(huì)誘導(dǎo)服務(wù)需求。基本藥物政策實(shí)施前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%的價(jià)格，但實(shí)際加成比例可能要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于15%。但按15%補(bǔ)償將導(dǎo)致醫(yī)生的收入下降，低于目標(biāo)收入；另外，補(bǔ)償金額是否到位還取決于年終的績(jī)效考核，這就進(jìn)一步帶來了收入的不確定性，因此，醫(yī)務(wù)人員會(huì)調(diào)整用藥和治療行為、增加注射劑、抗生素的使用，從而收取治療費(fèi)，彌補(bǔ)藥品收入的下降。二是因?yàn)椴糠只颊唛L(zhǎng)期以來形成的不良用藥習(xí)慣。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者到藥店買藥時(shí)會(huì)主動(dòng)購買抗生素，患者的訴求無疑加劇了抗生素的濫用。該分析與于小燕等[12]的研究結(jié)果一致。

圖2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥影響因素路徑圖

Figure2 The path chart of the influencing factor of outpatient prescription medication in basic medical unit

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診平均用藥咨詢時(shí)間為13.09 min，遠(yuǎn)高于國(guó)際參考值(6 min)，這表明醫(yī)生與患者之間有充分的交流與溝通時(shí)間，患者有機(jī)會(huì)對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)藥物療效及副作用有辨別的看法，提高用藥的依從性，從而提高治愈率。但是時(shí)間的延長(zhǎng)同時(shí)也意味著效率的降低，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在保證醫(yī)患關(guān)系和諧的基礎(chǔ)上，提高效率，向WHO所建議的參考值靠攏，但達(dá)到這一要求的前提就是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)藥物基本情況的全面、系統(tǒng)掌握。所以應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物的相關(guān)培訓(xùn)，這也是影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥合理性的重要因素。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥的影響因素作用機(jī)制復(fù)雜 經(jīng)單因素回歸分析、因子分子和路徑分析發(fā)現(xiàn)影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥的因素主要包括患者要求因素、管理因素和醫(yī)生評(píng)價(jià)因素三個(gè)方面。

其中，患者要求因素包括了患者主動(dòng)要求使用抗生素處方所占比例、患者主動(dòng)要求使用注射劑處方所占比例，直接效果值和綜合效果值最大且為負(fù)。一方面，由于文化程度與所處社會(huì)環(huán)境不同，居民獲取用藥知識(shí)的途徑和掌握程度存在差異。在過去以藥養(yǎng)醫(yī)的大背景下，醫(yī)生利用信息的不對(duì)稱性，會(huì)誘導(dǎo)服務(wù)需求，大處方、貴處方亂開，使居民形成了不科學(xué)的用藥意識(shí)及用藥習(xí)慣。加上許多零售藥店為了追求經(jīng)濟(jì)利益，允許居民無處方購藥，加劇了居民不合理用藥意識(shí)的養(yǎng)成。另一方面，大部分患者前來就診時(shí)往往希望藥到病除，因此主動(dòng)要求使用抗生素、注射劑等見效快的藥品或給藥方式，力求盡快治愈疾病。而醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)患關(guān)系極不平靜和一系列惡性事件面前，基于對(duì)醫(yī)患和諧的追求，部分醫(yī)生在面對(duì)患者的不合理用藥要求時(shí)，選擇了按照患者的要求開藥。

醫(yī)生評(píng)價(jià)因素包括了醫(yī)生對(duì)基本藥物質(zhì)量的評(píng)價(jià)、對(duì)基本藥物療效的評(píng)價(jià)，其值為正值，表明醫(yī)生對(duì)基本藥物治療質(zhì)量、療效評(píng)價(jià)越高，其用藥合理性越好。管理因素包括基本藥物制度的實(shí)施時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)生對(duì)收入的滿意度和基本藥物相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)生對(duì)自身收入的滿意度越高，組織相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)越多，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥合理性越重視，這與訪談的結(jié)果一致。

綜上所述，該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥總體較為合理，但部分指標(biāo)距國(guó)際參考水平仍有差距。門診處方用藥的主要影響因素包括患者要求因素、醫(yī)生評(píng)價(jià)因素以及管理因素，其中患者要求因素對(duì)合理用藥的綜合效果和直接效果最大?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施是一個(gè)不斷調(diào)整和完善的過程。基本藥物制度的政策目標(biāo)應(yīng)不僅限于基本藥物的使用比例、控制用藥數(shù)和藥品費(fèi)用，也要重視合理用藥的問題。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的用藥知識(shí)培訓(xùn)和使用監(jiān)管，并定期進(jìn)行考核，通過改變醫(yī)務(wù)人員的用藥觀念和習(xí)慣，使其對(duì)患者的醫(yī)療需求進(jìn)行有效引導(dǎo)，從而促進(jìn)藥物的合理使用。社區(qū)、單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專題公益講座、發(fā)放科普讀物以及開展咨詢等教育方式提升居民合理用藥意識(shí)，共同創(chuàng)建合理用藥的良好氛圍。

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