胡學(xué)捷，劉茂輝，吳新玲，王麗艷，陶 玲

隨著人們生活方式的改變，我國居民疾病譜發(fā)生了重大變化，以高血壓為代表的慢性疾病發(fā)病率和病死率呈不斷上升趨勢[1]。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因及危險(xiǎn)因素，常影響全身重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致其功能衰竭[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平可明顯減少腦卒中、心臟病事件及改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)[3]。在預(yù)防為主的高血壓防治策略的指導(dǎo)下，社區(qū)是開展高血壓防治的主要陣地[4]。目標(biāo)管理概念是由管理學(xué)大師德魯克在其著作《管理的實(shí)踐》中首次提出的，目標(biāo)管理是以目標(biāo)為導(dǎo)向，以人為中心，以成果為標(biāo)準(zhǔn)，而使組織和個(gè)人取得最佳業(yè)績的現(xiàn)代管理方法[5]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域的管理。為了進(jìn)一步探索社區(qū)高血壓管理的有效模式，本研究將目標(biāo)管理理論引入社區(qū)高血壓管理工作，制訂患者版目標(biāo)管理手冊，讓患者及其照顧者參與疾病管理，強(qiáng)調(diào)自我評價(jià)，圍繞患者自我管理，社區(qū)工作者給予指導(dǎo)與監(jiān)督，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年6月在我科住院的并于出院后長期居住在我院社區(qū)服務(wù)范圍內(nèi)的高血壓患者140例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2010》[3]。按患者住院號(hào)的單雙數(shù)分為兩組：對照組67例，試驗(yàn)組73例；均排除文盲及認(rèn)知障礙者。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、入組時(shí)血壓間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組高血壓患者基線資料比較

Table1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with hypertension

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)文化程度(小學(xué)/中學(xué)/大學(xué)及以上)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)對照組6753.6±9.852/1520/33/1426.4±4.1149±1492±7試驗(yàn)組7352.7±10.553/2024/29/2026.8±3.7148±1394±9檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值-0.5720.468*1.426*0.578-0.6751.157P值0.5690.4690.4900.5640.5010.249

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 方法

1.2.1 對照組實(shí)行常規(guī)管理 對照組患者出院后僅進(jìn)行常規(guī)社區(qū)管理，建立家庭健康檔案，給予常規(guī)健康教育，接受健康咨詢，提供日常測量血壓服務(wù)。測量并記錄入組時(shí)血壓及入組6個(gè)月后血壓，并于入組6個(gè)月后進(jìn)行自我效能、自我管理行為的問卷調(diào)查。

1.2.2 試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上使用患者版目標(biāo)管理手冊 參照《中國高血壓防治指南2010》中的相關(guān)內(nèi)容，設(shè)計(jì)患者版高血壓目標(biāo)管理單，內(nèi)容包括患者的基本信息(如姓名、年齡、性別等)、管理目標(biāo)、管理措施、自我評價(jià)(目標(biāo)是否達(dá)到、措施是否實(shí)施)、未達(dá)標(biāo)原因分析、管理目標(biāo)與措施修訂(見表2)。

試驗(yàn)組患者自出院后1周內(nèi)，由社區(qū)工作者采用水銀血壓計(jì)對其進(jìn)行坐位血壓測量并記錄，同時(shí)與患者及家屬就其高血壓自我管理進(jìn)行面對面溝通，首次溝通時(shí)間不少于30 min，主要內(nèi)容如下：(1)針對患者具體情況，確定該患者的高血壓管理當(dāng)前目標(biāo)及措施，在患者版高血壓目標(biāo)管理單上的相應(yīng)位置填寫當(dāng)前目標(biāo)，在相應(yīng)措施項(xiàng)目前打“√”，并就所選擇的項(xiàng)目做詳細(xì)講解。(2)耐心講解患者版高血壓目標(biāo)管理手冊的使用方法：將患者版高血壓目標(biāo)管理單裝訂成冊，交給患者使用，每周為一個(gè)評價(jià)周期，患者在自我評價(jià)欄對管理目標(biāo)的達(dá)到情況及管理措施的實(shí)施情況進(jìn)行評價(jià)，如“目標(biāo)是否達(dá)到”評價(jià)為“是”，則不需評價(jià)相應(yīng)的措施；如“目標(biāo)是否達(dá)到”評價(jià)為“否”，則應(yīng)就相應(yīng)管理措施是否實(shí)施進(jìn)行評價(jià)，以便明確目標(biāo)未達(dá)到的原因，并在“未達(dá)標(biāo)原因分析”欄填寫具體原因。患者可于工作時(shí)間隨時(shí)與社區(qū)工作者進(jìn)行溝通，同時(shí)社區(qū)工作者每月采用電話隨訪、社區(qū)辦公室隨訪、家訪等形式與患者就其自我管理結(jié)果進(jìn)行溝通與監(jiān)督指導(dǎo)，未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目分析原因，已達(dá)標(biāo)項(xiàng)目則確定新的當(dāng)前目標(biāo)，結(jié)合患者實(shí)際情況修訂管理目標(biāo)及措施，再進(jìn)入下一個(gè)管理周期，直至達(dá)到最終目標(biāo)。整個(gè)研究階段，社區(qū)工作者將與患者進(jìn)行至少7次溝通與血壓測量。在第6個(gè)月的溝通時(shí)，使用自我效能量表、自我管理行為量表對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血壓 兩組患者干預(yù)前后的血壓測量均嚴(yán)格按照《中國高血壓防治指南2010》中診室血壓測量的步驟[3]進(jìn)行：患者坐位安靜休息5 min后開始測量血壓，使用經(jīng)定期校準(zhǔn)的氣囊為長22～26 cm、寬12 cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶的水銀柱血壓計(jì)。所有患者統(tǒng)一測量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂置于心臟水平，以柯氏音第1音和第5音(消失音)確定收縮壓和舒張壓，每次均連續(xù)測量2次，每次至少間隔1～2 min，如果2次測量結(jié)果差別比較大〔5 mm Hg以上(1 mm Hg =0.133 kPa)〕，則進(jìn)行再次測量。首次測量時(shí)要測量雙上臂血壓，以后則測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓，如患者疑似有體位性低血壓，則測量直立位后血壓，在測量血壓的同時(shí)測定心率。

1.3.2 自我效能水平及自我管理行為水平 采用美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究測量表》中的自我效能量表和自我管理行為量表，自我效能量表由癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能兩個(gè)維度組成，共包含6個(gè)條目，每個(gè)條目以1～10分進(jìn)行評定，1分表示“毫無信心”，10分表示“完全有信心”，6個(gè)條目的平均分反映自我效能的水平，得分越高說明自我效能水平越高。

自我管理行為量表由運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通3個(gè)子量表組成。其中認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐包括6個(gè)條目，與醫(yī)生的溝通包括3個(gè)條目，其評分以1～5分表示，1分為從來沒有，2分為很少有，3分為有時(shí)，4分為經(jīng)常，5分為一直都是，得分越高說明患者的認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐技巧掌握得越好，與醫(yī)生交流的效果越好。

以上兩個(gè)量表的中文版均已在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，具有較高的信度和效度。本研究采用這兩個(gè)量表，在干預(yù)6個(gè)月后研究者與患者面對面溝通時(shí)，由患者在研究者的指導(dǎo)下逐項(xiàng)填寫。

1.3.3 血壓控制率 血壓控制率的判定按照《中國高血壓防治指南2010》中關(guān)于高血壓時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)[3]：時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)是指高血壓患者最近1次血壓控制在140/90 mm Hg以下，在本研究中以兩組患者干預(yù)6個(gè)月后的診室血壓時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率作為血壓控制率進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血壓下降值及血壓控制率比較 試驗(yàn)組患者干預(yù)前后收縮壓下降值、舒張壓下降值及血壓控制率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.2 自我效能水平及自我管理行為的比較 試驗(yàn)組患者自我效能、自我管理行為各項(xiàng)得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 患者版高血壓目標(biāo)管理單

表3 兩組患者干預(yù)前后血壓下降值及血壓控制率比較

Table3 Comparison of blood pressure values and blood pressure control rates before and after intervention between two groups of patients

組別例數(shù)收縮壓下降值(mmHg)舒張壓下降值(mmHg)血壓控制率〔n(%)〕對照組67 7.1±4.6 3.8±4.321(31.3)試驗(yàn)組7312.5±7.89.1±5.846(63.0)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值5.0696.17414.042*P值<0.05<0.05<0.05

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

Table4 Comparison of self-efficacy scores and self management behavior scores after intervention between two groups of patients

組別例數(shù)自我效能(分)癥狀管理自我效能疾病共性管理自我效能 平均分自我管理行為運(yùn)動(dòng)鍛煉(min/周)認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐(分) 與醫(yī)生的溝通(分)對照組676.8±1.16.5±1.36.6±0.9628±2551.9±0.62.2±0.6試驗(yàn)組737.2±1.37.2±1.37.2±0.9841±2052.6±0.62.6±0.7t值2.1132.9403.7165.4167.5032.889P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

3.1 使用患者版目標(biāo)管理手冊可以降低患者的血壓，提高血壓控制率 在目標(biāo)管理手冊的使用過程中，強(qiáng)調(diào)患者的自我控制，充分發(fā)揮了患者的主觀能動(dòng)性，同時(shí)又通過每月至少一次的醫(yī)患主動(dòng)溝通，將患者的行為置于社區(qū)管理者的監(jiān)督和指導(dǎo)之下。目標(biāo)管理手冊中涉及的管理目標(biāo)都有不同程度的降壓作用，使用患者版目標(biāo)管理手冊，使患者明確達(dá)到管理目標(biāo)和降低血壓之間的相關(guān)性，達(dá)到管理目標(biāo)對患者自身健康的收益直觀可見，可充分調(diào)動(dòng)患者爭取達(dá)標(biāo)的意愿；管理措施具體量化，也便于患者實(shí)施和評價(jià)?；颊甙婺繕?biāo)管理手冊的使用，使試驗(yàn)組患者對自身疾病的管理高效科學(xué)，從而使干預(yù)前后血壓下降值和血壓控制率均高于對照組患者。

3.2 使用患者版目標(biāo)管理手冊可以提高患者的自我效能和自我管理行為 目標(biāo)管理的主要內(nèi)涵是讓單位管理人員與工作人員共同參與目標(biāo)的制訂，在目標(biāo)實(shí)施過程中實(shí)行自我控制，并以共同制訂的目標(biāo)為依據(jù)來檢查和評價(jià)目標(biāo)達(dá)到情況的一種管理辦法[6]。自我效能是指個(gè)體對自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認(rèn)知與評價(jià)[7]。使用患者版目標(biāo)管理手冊，讓患者參與目標(biāo)和措施的制訂，能結(jié)合其自身具體現(xiàn)狀對最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行階段規(guī)劃，使當(dāng)前目標(biāo)和措施符合其實(shí)時(shí)努力方向，循序漸進(jìn)，通過自我控制和評價(jià)逐步達(dá)標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性和積極性，從而提高了患者的自我效能。

自我管理是在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化以及做出生活方式改變的能力[8-11]。在編制目標(biāo)管理手冊時(shí)，我們充分注重目標(biāo)描述清晰、達(dá)標(biāo)收益描述具體、措施描述簡潔的原則，所有可量化的目標(biāo)和措施均進(jìn)行量化描述，并在與患者的溝通中詳細(xì)說明每一個(gè)目標(biāo)與血壓控制的關(guān)系以及實(shí)施措施的具體方法，使患者充分了解高血壓管理各目標(biāo)的必要性和重要性，并掌握行之有效的管理措施。在實(shí)施過程中通過自我評價(jià)以及社區(qū)工作人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)個(gè)人實(shí)際不斷修訂目標(biāo)和措施，提高了目標(biāo)和措施的可行性，最終提高了患者的自我管理能力。

總之，使用患者版目標(biāo)管理手冊可以降低患者的血壓，提高血壓控制率和患者的自我效能及自我管理行為，值得在社區(qū)高血壓管理中推廣應(yīng)用。同時(shí)本研究也存在不足，一是由于研究本身的限制，無法做到盲法試驗(yàn)；二是本研究樣本量較少，因此對研究結(jié)果的可信度存在一定影響。今后我們將進(jìn)一步擴(kuò)大研究的樣本量，繼續(xù)探討患者版目標(biāo)管理手冊在社區(qū)高血壓管理中的應(yīng)用效果。

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