孫寂晗，張相蘇，張合華，趙玉虹

農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，改革開放以來(lái)，在中央及各級(jí)政府的關(guān)懷和指導(dǎo)下，我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。2002年10月，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確提出進(jìn)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理[1]。通過(guò)實(shí)行一體化管理，合理規(guī)劃和配置衛(wèi)生資源，提高服務(wù)能力，滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。2009年8月，新版《國(guó)家基本藥物目錄》正式頒布，新目錄中化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共 205個(gè)品種，中成藥主要依據(jù)功能分類，共 102個(gè)品種[2]。8月18日《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》的發(fā)布，標(biāo)志著我國(guó)國(guó)家基本藥物制度的正式實(shí)施[3]。這些制度的實(shí)施從一定程度上保證了居民健康，促進(jìn)了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會(huì)進(jìn)步，但從總體來(lái)看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生在機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員隊(duì)伍等諸多方面依然存在不足，特別是藥品的配備與使用方面還存在很多問(wèn)題，迫切需要加大力度改革。本研究通過(guò)調(diào)研遼寧省和河北省鄉(xiāng)村一體化制度下鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備與使用現(xiàn)狀，總結(jié)兩省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品使用(特別是基本藥物使用)方面存在的問(wèn)題，為完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備使用提供相關(guān)政策與措施建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于遼寧省和河北省基本藥物制度實(shí)施較早、覆蓋面較廣的4個(gè)縣，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，隨機(jī)選取其中3家衛(wèi)生局、2家縣醫(yī)院、4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及2家村衛(wèi)生室(將每鎮(zhèn)所有村衛(wèi)生室合并為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu))的相關(guān)政策文件以及每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010—2012年藥品配備與使用的詳細(xì)數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)內(nèi)容包括每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的通用名、劑型、規(guī)格、采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)量、零售價(jià)格、銷售量、是否為基本藥物等。訪談對(duì)象為這11家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生行政部門人員、主管醫(yī)療院長(zhǎng)、主管藥品采購(gòu)院長(zhǎng)、藥劑科、財(cái)務(wù)科及各科室主任、醫(yī)師、藥師共約60人。

1.2 研究方法 采用文獻(xiàn)研究、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專家咨詢、歸納比較研究(統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和比較研究)等定性與定量相結(jié)合的方法進(jìn)行研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料使用SPSS 7.0統(tǒng)計(jì)軟件，篩選合格數(shù)據(jù)，采用雙人錄入方式建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，分析內(nèi)容包括藥品年均銷售量、年均銷售額、常用劑型等。定性資料通過(guò)反復(fù)閱讀收集到的書面資料及半結(jié)構(gòu)化訪談錄音資料，篩選出重點(diǎn)，為后續(xù)研究做準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

2.1 兩省基本藥物制度實(shí)施進(jìn)展 河北省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前尚未實(shí)施基本藥物制度。2010年4月起，該省在30%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，此后，該項(xiàng)制度在全省范圍內(nèi)逐步推行，到2012年底，全省所有鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行基本藥物制度。遼寧省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已于2010—2013年逐步實(shí)行中心醫(yī)院的基本藥物制度改革試點(diǎn)工作。2010年4月，全省4市579個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含非政府辦237個(gè))、289個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含非政府辦27個(gè))和12個(gè)村衛(wèi)生室率先啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，到2013年初，全省鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入基本藥物制度的實(shí)施范圍。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體藥品配備使用情況 根據(jù)獲得的8家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷情況，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的使用率為36.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基本藥物的使用率分別為89.8%和89.2%。調(diào)研對(duì)象普遍認(rèn)為，基本藥物目錄中常用藥品少(特別是糖尿病類藥物)、低價(jià)位藥品少、知名藥品少，有些禁止在衛(wèi)生院及衛(wèi)生室使用的藥品(如化療類藥品)也占用在基本藥物目錄品種里，導(dǎo)致可供選擇及使用的基本藥物少。縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物銷售額占總體比例分別為31.0%、89.0%及92.0%。目前只有縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥品加價(jià)率，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的年均利潤(rùn)約占總銷售額的25.3%，各院間加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，調(diào)研對(duì)象普遍認(rèn)為藥品加價(jià)率的差異與縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系密切，例如：遼寧省某縣中心醫(yī)院，西藥加成15%，草藥加成20%；河北省某縣中心醫(yī)院藥品全部加成15%，見(jiàn)表1。

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同劑型藥品配備使用情況 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售品種數(shù)最多的劑型依次為方劑、注射劑、片劑，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院銷售品種數(shù)最多的劑型依次為片劑、注射劑、方劑，村衛(wèi)生室銷售品種數(shù)最多的劑型依次為片劑、注射劑、丸劑?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年均銷售金額最多的劑型依次為注射劑、方劑、片劑，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均銷售金額最多的劑型依次為注射劑、膠囊劑、片劑，村衛(wèi)生室年均銷售金額最多的劑型依次為注射劑、片劑、顆粒劑，見(jiàn)表2。

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥量大的前十種藥品 縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，基本藥物使用種類占用藥量大的前十種藥品的比例分別為70.0%、90.0%、100.0%，基本藥物年均銷售量分別占前十種的82.9%、89.1%、100.0%，基本藥物年均銷售額分別占前十種的70.0%、97.6%、100.0%；注射劑使用種類比例分別為70.0%、50.0%、90.0%，注射劑年均銷售量分別占前十種的83.4%、35.0%、95.8%，注射劑年均銷售額分別占前十種的84.1%、80.7%、85.9%；抗微生物類藥品使用種類比例分別為10.0%、40.0%、30.0%，抗微生物類藥品年均銷售量分別占前十種的8.3%、37.9%、36.1%，抗微生物類藥品年均銷售額分別占前十種的6.6%、61.5%、70.0%?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年均銷售額最大的前三種藥品分別為0.9%氯化鈉注射液、黃藤素分散片、炎琥寧注射液；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均銷售額最大的前三種藥品分別為注射用頭孢曲松鈉、氯化鈉注射液、注射用頭孢唑林鈉；村衛(wèi)生室年均銷售額最大的前三種藥品分別為注射用頭孢唑林鈉、阿莫西林膠囊、清開靈注射液，均以注射劑及抗生素為主，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，銷售量及銷售額最高藥品均為抗微生物藥品，見(jiàn)表3～5。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備使用情況

注：-為無(wú)

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同劑型藥品配備使用情況(年均)

表3 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥量大的前十種藥品

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥量大的前十種藥品

表5 村衛(wèi)生室用藥量大的前十種藥品

3 討論

3.1 適當(dāng)調(diào)整基本藥物目錄 調(diào)查結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率不足40%，若排除各省增補(bǔ)目錄(河北省增補(bǔ)藥物品種數(shù)為174種，遼寧省增補(bǔ)藥物品種數(shù)為210種)，這一比例將會(huì)更低。原因可分為兩點(diǎn)：09版基本藥物目錄307種基本藥物品規(guī)數(shù)少，無(wú)法滿足縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療需求；多數(shù)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還未對(duì)基本藥物使用率提出明確要求，或機(jī)構(gòu)間使用標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，基本藥物使用率達(dá)到了將近90%，未達(dá)到理想目標(biāo)100%，原因在于基本藥物目錄中常用藥品少、低價(jià)位藥品少、知名藥品少，包含部分禁用藥品，存在少量使用目錄外藥品代替的現(xiàn)象。建議適當(dāng)增加基本藥物品種數(shù)，提高目錄更新頻率。由于基本藥物目錄要著眼于全國(guó)適用范圍，因此不能過(guò)于龐大或過(guò)于狹窄?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭，承擔(dān)著全縣重癥及疑難雜癥的治療任務(wù)，用藥質(zhì)量層次及用藥水平較高，用藥品種劑型較多，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室則較少。縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療范圍、藥品使用品規(guī)數(shù)、藥品年銷售量、藥品年銷售額等方面均存在較大差異，若要滿足各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，建議遴選各個(gè)質(zhì)量層次和不同價(jià)位的藥品，按醫(yī)院級(jí)別及治療涉及的病種制定不同級(jí)別的基本藥物目錄，各機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照本級(jí)別基本藥物目錄購(gòu)買藥品，不能越級(jí)，由此可以避免上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)用藥的問(wèn)題，也杜絕了藥品濫用問(wèn)題。在制定目錄時(shí)，應(yīng)全面考慮藥品的療效、副作用、安全性、價(jià)格、中西藥比例等各方面因素,確定符合我國(guó)國(guó)情的新版國(guó)家基本藥物目錄的遴選標(biāo)準(zhǔn)和原則。同時(shí)，根據(jù)各地的用藥習(xí)慣，參考當(dāng)?shù)丶膊∽V，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇性使用增補(bǔ)目錄進(jìn)行藥品替代，各省增補(bǔ)目錄的制定要有統(tǒng)一的遴選程序及標(biāo)準(zhǔn)，考慮本省基本醫(yī)療保障水平，廣泛征求基層醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的藥品審查與檢測(cè)后方可應(yīng)用于臨床。省增補(bǔ)藥物的使用要嚴(yán)格遵循2009年9部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定，“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加使用非目錄藥品品種數(shù)量，應(yīng)堅(jiān)持防治必需、結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政承受能力和基本醫(yī)療保障水平從嚴(yán)掌握”[4]。

3.2 藥品價(jià)格的核定及補(bǔ)償機(jī)制 調(diào)查結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)售價(jià)最高藥品價(jià)格是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的55倍，是村衛(wèi)生室的288倍，每盒藥品平均售價(jià)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的4倍，是村衛(wèi)生室的6倍。雖然縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成本價(jià)格普遍高于鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但這與縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系密切。同時(shí)，各地針對(duì)實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、政府負(fù)擔(dān)比例、補(bǔ)償額度、補(bǔ)償時(shí)限等具體的操作辦法方面并未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，甚至同一地區(qū)同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也不同，基本藥物財(cái)政補(bǔ)償不明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不完善，在實(shí)際操作過(guò)程中較為混亂，制約著基本藥物零差率銷售[5]。目前，各省、各市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加價(jià)率不盡相同，藥價(jià)過(guò)低會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)及配送過(guò)程中存在延遲，藥價(jià)過(guò)高則會(huì)增加百姓用藥負(fù)擔(dān)。建議各省藥品價(jià)格的核定，各衛(wèi)生局及物價(jià)局應(yīng)制定統(tǒng)一的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，特別是統(tǒng)一非基本藥物的加價(jià)率，以便糾正過(guò)低或虛高的藥價(jià)，也有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的比較。補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)施能夠確?；舅幬镏贫乳L(zhǎng)久穩(wěn)定的實(shí)施，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制是實(shí)施基本藥物制度的先決條件。建議對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售的補(bǔ)償應(yīng)考慮到機(jī)構(gòu)間的差別，可根據(jù)不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)院級(jí)別制定統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),因地制宜地調(diào)整各省市地方政府的分擔(dān)比例。財(cái)政、衛(wèi)生部門要對(duì)新情況進(jìn)行認(rèn)真調(diào)研，完善補(bǔ)償政策，發(fā)揮財(cái)政作用，以保證基層醫(yī)務(wù)人員的合理收入及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行?？梢钥紤]由過(guò)去購(gòu)買服務(wù)、差額補(bǔ)償?shù)姆绞礁臑橹苯友a(bǔ)償?shù)姆绞剑诖嘶A(chǔ)上根據(jù)政府定期的考核得分適當(dāng)建立績(jī)效考核機(jī)制及獎(jiǎng)懲機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)基本藥物的臨床使用。

3.3 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員處方行為，促進(jìn)藥品合理使用 調(diào)查顯示，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售劑型均以注射劑、片劑為主，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這兩種劑型藥品銷售品種數(shù)分別占總體的33.6%、48.5%、48.3%，這兩種劑型藥品銷售金額分別占總體的66.9%、73.3%、47.2%，注射劑的年均銷售金額更是遙遙領(lǐng)先，說(shuō)明注射劑在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用中占主導(dǎo)地位。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗微生物藥物銷售量及年均銷售額方面也占據(jù)不小的比例，特別是鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量較大。以上數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出WHO為發(fā)展中國(guó)家制定的藥品合理使用標(biāo)準(zhǔn)(次均處方使用抗生素比例20.0%～26.8%，次均處方使用注射劑比例13.4%～24.1%)[6]，由此可以推斷，樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在不合理使用注射劑及抗微生物類藥品的情況。實(shí)施基本藥物制度，規(guī)范醫(yī)生處方行為、規(guī)范用藥是關(guān)鍵。相關(guān)研究證實(shí)，國(guó)家基本藥物目錄上的藥品與基層用藥習(xí)慣差異較大是導(dǎo)致基本藥物配備和使用率不高的主要原因[7]，基層醫(yī)生對(duì)“基本藥物知識(shí)”的認(rèn)知度不高，對(duì)政策、制度的認(rèn)知率僅為50.17%[8]。醫(yī)生是基本藥物制度的實(shí)施者，單方面取消藥品加成難以推進(jìn)基本藥物的使用。建議建立起一套促使醫(yī)生合理使用基本藥物的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生按級(jí)別規(guī)定使用藥物，特別是抗生素類，不能越級(jí)，嚴(yán)格監(jiān)察不合理用藥問(wèn)題，才能保障基本藥物制度促進(jìn)合理用藥目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。各級(jí)衛(wèi)生和藥監(jiān)部門及藥品生產(chǎn)商要采取強(qiáng)有力的措施，制定年度藥品法規(guī)宣傳培訓(xùn)的計(jì)劃，適時(shí)講解藥品療效及副作用等方面知識(shí)，以使醫(yī)務(wù)人員更全面地了解用藥。同時(shí)，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，有超過(guò)半數(shù)居民對(duì)基本藥物概念完全不了解[9]。媒體應(yīng)加大藥品社會(huì)宣傳力度，使更多百姓了解基本藥物制度，消除以往的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，積極配合醫(yī)生治療的同時(shí)，也要爭(zhēng)取自身的利益。

新版基本藥物目錄已于2013年5月1日起正式實(shí)施，化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種，共520種，藥品品規(guī)數(shù)較2009年版增加了7成。新版目錄的使用是否更加合理與有效還有待進(jìn)一步的研究與證實(shí)。

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