魏 虹

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

1例糖尿病患者并發(fā)直腸陰道瘺保守治療的護(hù)理配合

魏 虹

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

目的探討糖尿病患者并發(fā)直腸陰道瘺保守治療的護(hù)理配合。方法對(duì)該患者實(shí)施了多種護(hù)理方式的配合，包括一般護(hù)理、血糖飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、大便排除觀察、心理護(hù)理以及出院指導(dǎo)6個(gè)方面。結(jié)果該患者通過(guò)保守治療及護(hù)理配合后，預(yù)后效果良好，已治愈出院。結(jié)論保守治療糖尿病并發(fā)直腸陰道瘺，并配合護(hù)理有顯著療效，值得推廣。

糖尿??；直腸陰道瘺；保守治療；護(hù)理

直腸陰道瘺（rectovaginal fistula，RVF）臨床較為少見(jiàn)，是直腸和陰道兩上皮表面之間的先天性或后天性通道[1]。我科于2013年3月收治一老年糖尿病患者，期間并發(fā)直腸陰道瘺，經(jīng)保守治療，恢復(fù)良好出院。現(xiàn)將治療過(guò)程中的護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，88歲。因發(fā)現(xiàn)血糖升高11+年，反復(fù)腹瀉7 d于2013年3月18日入住我科?；颊呱w征平穩(wěn)，精神稍差，體型偏瘦，體質(zhì)指數(shù)：17。入院前8 d感解大便困難，自服“通便靈27粒”后出現(xiàn)反復(fù)腹瀉。大便常規(guī)示：紅細(xì)胞：0～3/HΡ、白細(xì)胞滿(mǎn)視野、膿細(xì)胞+。診斷：①2型糖尿病 糖尿病胃腸神經(jīng)病變；②急性腸炎。入院后予對(duì)癥處理后患者腹瀉有所好轉(zhuǎn)，但患者仍感里急后重，肛門(mén)墜脹難忍，大便由肛門(mén)不自主流出。3月21日經(jīng)肛腸科會(huì)診指檢發(fā)現(xiàn)直腸下端大量糞便，考慮糞嵌塞，予以肥皂水灌腸后，肛門(mén)流出大便約200 g，后患者肛門(mén)仍間斷流出稀糊狀大便，灌腸后第3天發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)溢出大便，經(jīng)指檢發(fā)現(xiàn)：12點(diǎn)距肛緣2 cm處有一約1 cm大破潰口與陰道相通，診斷直腸陰道瘺?？紤]到患者年齡大、合并糖尿病及患者自身的接受程度等各方面因素，患者家屬最終選擇了保守治療。通過(guò)實(shí)施有效的全身支持、抗感染及對(duì)癥處理等保守治療措施，患者大便恢復(fù)正常軟便，未再經(jīng)陰道溢出，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

該患者年齡大，且合并糖尿病，抵抗力低。因此尤應(yīng)做好院內(nèi)感染的預(yù)防，對(duì)此我們采取了以下措施：①每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流動(dòng)，減少人員探視，并于每天上午9：00～11：00使用移動(dòng)式消毒機(jī)對(duì)病房進(jìn)行消毒；②嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，避免交叉感染；③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，防止墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 血糖與飲食護(hù)理

患者前期由于本身存在感染，發(fā)生直腸陰道瘺后更加重患者身心上的痛苦，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大，而血糖波動(dòng)大又最終會(huì)影響患者傷口及皮膚的愈合并加重感染。最終在配合降糖藥物及各方面的治療下給予細(xì)致的飲食計(jì)劃指導(dǎo)，患者血糖波幅明顯減小。①發(fā)生直腸陰道瘺后，為減少大便的溢出，前3 d予以禁食，禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。后逐步由流質(zhì)過(guò)渡到高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食如牛奶、蔬菜瘦肉粥、雞蛋羹等；②根據(jù)患者體質(zhì)量、活動(dòng)情況計(jì)算患者的能量保證患者每天合理的熱量攝入；③三餐定時(shí)定量，在前期患者食欲差時(shí)，將全天熱量合理分配為5餐以確?；颊咦銐虻臒崃繑z入；④指導(dǎo)患者在餐前正確的服用降糖藥物（格列喹酮、參芪降糖顆粒）。經(jīng)過(guò)以上措施的實(shí)施及治療，患者血糖波動(dòng)在空腹6.8～9.6 mmol/L左右，餐后2 h波動(dòng)于9～13 mmol/L左右。

2.3 皮膚護(hù)理

由于不斷流出的糞水刺激，患者在發(fā)生直腸陰道瘺3 d后會(huì)陰部皮膚出現(xiàn)腫脹、疼痛，左側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一約0.5 cm×1 cm皮膚糜爛。之前僅采用清洗加消毒進(jìn)行皮膚護(hù)理，針對(duì)皮膚新問(wèn)題采用以下護(hù)理措施：①50%硫酸鎂浸濕紗布4層外敷于會(huì)陰部表面，1天2次，每次半小時(shí)；②患者陰道流出大便后，先用清水沖洗會(huì)陰及肛周皮膚，后用碘伏棉球進(jìn)行會(huì)陰部消毒，再用美寶濕潤(rùn)燒傷膏外涂于會(huì)陰部及肛周皮膚糜爛處，外涂面積大于皮膚糜爛面積。經(jīng)以上護(hù)理3 d后患者會(huì)陰部腫脹、疼痛明顯緩解，5 d后患者皮膚糜爛處愈合，恢復(fù)正常。

2.4 大便排出的觀察

建立大便排出觀察表，每日記錄患者大便性狀及次數(shù)、是否經(jīng)陰道溢出，其大便變化情況一目了然，及時(shí)向醫(yī)師反饋，為治療提供依據(jù)。遵醫(yī)囑按時(shí)使用匹維溴銨、泌特及蒙脫石散等調(diào)節(jié)腸道功能、控制稀便的口服藥物?；颊呦”懔考按螖?shù)逐步減少，約9 d后停止排便。3 d后患者再次出現(xiàn)稀便，但次數(shù)及量少，陰道仍可見(jiàn)大便溢出，約2次/天，持續(xù)2 d后大便變軟成形，并能自我控制。及時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者早晨起床后定時(shí)排便，患者逐漸形成每天一次大便（成形軟便）的習(xí)慣，且大便未再經(jīng)陰道溢出。

2.5 心理護(hù)理

患者高齡，思想傳統(tǒng)保守、不愿麻煩他人，因大便不斷自陰道溢出，會(huì)陰部腫脹疼痛，且涉及私隱部位，這讓患者思想負(fù)擔(dān)尤為重：一方面疾病原因給患者造成身體及心理上的痛苦，另一方面有擔(dān)心給他人增添麻煩，內(nèi)心產(chǎn)生自責(zé)感。此時(shí)多關(guān)心患者，加強(qiáng)與患者的溝通交流，讓患者感到不被嫌棄。談老人感興趣的話(huà)題如向?qū)O女一樣向老人請(qǐng)教一些問(wèn)題，從而轉(zhuǎn)移老人對(duì)疾病的注意力，也拉攏與老人的心理距離，消除老人心理顧忌。進(jìn)行操作時(shí)尤為保護(hù)好患者隱私、動(dòng)作輕柔；做好局部皮膚護(hù)理，及時(shí)減輕患者痛苦，增強(qiáng)患者信心，配合治療，保持良好的精神狀態(tài)。

2.6 出院指導(dǎo)

①堅(jiān)持合理的糖尿病飲食，注意保持大便通暢，養(yǎng)成每天1次大便的習(xí)慣，避免便秘及腹瀉。②做好會(huì)陰部皮膚護(hù)理，每天更換內(nèi)褲、清洗會(huì)陰，大便后及時(shí)清洗會(huì)陰。③按時(shí)服用降糖藥物，做好血糖管理。隨訪(fǎng)至今，患者在家精神狀態(tài)良好，生活自理，大便情況良好，除1次腹瀉外，未再經(jīng)陰道溢出。

3 體 會(huì)

3.1 目前直腸陰道瘺主要采取手術(shù)治療，在像本例直腸陰道瘺患者保守治療的過(guò)程中，大便為稀便時(shí)易經(jīng)陰道溢出，大便為成形軟便時(shí)則不易經(jīng)陰道溢出。因此，對(duì)于直腸陰道瘺患者，如果采取保守治療，那么尤應(yīng)做好大便的觀察與護(hù)理。并在患者出院時(shí)做好宣教工作，讓患者養(yǎng)成并保持良好的排便習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生、平衡，避免腹瀉及便秘的發(fā)生，從而盡量避免大便經(jīng)陰道溢出，保證生存及生活質(zhì)量。

3.2 該例患者直腸陰道瘺系院內(nèi)發(fā)生，且發(fā)生前3 d有灌腸操作。因此，密切關(guān)注家屬心理動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)做好解釋工作（如患者8次生產(chǎn)史、長(zhǎng)期便秘、大量糞便嵌頓直腸均可能導(dǎo)致本并發(fā)癥的發(fā)生），并進(jìn)行充分的溝通非常重要，一方面避免糾紛發(fā)生，另外一方面取得家屬的最大配合，才能保障患者治療與護(hù)理的順利進(jìn)行。另外，該并發(fā)癥的發(fā)生雖未說(shuō)明也無(wú)證據(jù)表明是由于灌腸所致，但也應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，因?yàn)樵幸虼直┕嗄c致直腸陰道瘺發(fā)生的案例。因此在灌腸前充分告知患者可能的風(fēng)險(xiǎn)并簽署告知書(shū)是有必要的?！肚謾?quán)責(zé)任法》以法律的形式明確了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在醫(yī)療護(hù)理行為實(shí)施前對(duì)患者進(jìn)行告知[2]。因此護(hù)士應(yīng)該在執(zhí)行相關(guān)操作前對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)制度、流程及風(fēng)險(xiǎn)的告知，在告知的過(guò)程中一方面起到了警示護(hù)士按照規(guī)程進(jìn)行操作的作用，保證了護(hù)理質(zhì)量和患者的安全，另一方面，對(duì)患者進(jìn)行告知后，患者書(shū)面簽字留下證據(jù)，便于舉證責(zé)任倒置，起到防范和減少護(hù)患糾紛的作用[3]。

[1] Santhat N,Ρhilip HG.Ρrinciples and Ρractice of Surgery for the Colon.Rectum,and Anus[M].3th ed.Taylor & Francis,2007:333.

[2] 鄭雪倩.正確理解《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任[J].中國(guó)醫(yī)院雜志,2010,14(3):59-61.

[3] 晨曲,王霞,諶麗娟,等.書(shū)面告知簽字減少護(hù)理意外所致糾紛[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(9):930-931.

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