張相東 王榮冠

（河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 474250）

四肢骨折中內(nèi)固定治療對(duì)于血管神經(jīng)的保護(hù)

張相東 王榮冠

（河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 474250）

目的 對(duì)四肢骨折中內(nèi)固定治療對(duì)于血管神經(jīng)的保護(hù)與預(yù)后進(jìn)行探討。方法 選擇我院收治的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊?0例，都合并有血管神經(jīng)損傷，積極采用內(nèi)固定治療，同時(shí)給予積極地血管神經(jīng)保護(hù)與修復(fù)。結(jié)果 所有患者經(jīng)過(guò)治療后都出院，無(wú)截肢與死亡情況發(fā)生。隨訪6個(gè)月，骨折全部愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.7%。結(jié)論 四肢骨折合并血管神經(jīng)損傷比較常見(jiàn)，在內(nèi)固定治療中要注重血管神經(jīng)的保護(hù)，從而改善預(yù)后。

四肢骨折；內(nèi)固定治療；血管神經(jīng)

四肢骨折合并血管神經(jīng)損傷屬于骨科的常見(jiàn)疾病，也一直是臨床治療中的難題[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，在正常四肢骨組織中，存在著豐富的感覺(jué)神經(jīng)及植物神經(jīng)，其支配不僅具有疼痛的保護(hù)性制動(dòng)作用，還具有血流控制、血管發(fā)生及骨發(fā)生等潛在作用。但是四肢骨折可合并有血管、神經(jīng)損傷，使對(duì)于肢體創(chuàng)傷的治療變得復(fù)雜，且由于骨性畸形明顯，可能導(dǎo)致醫(yī)師遺漏合并的血管、神經(jīng)損傷，后果嚴(yán)重。同時(shí)，在對(duì)肢體骨折進(jìn)行處理的過(guò)程中，還有可能引起血管、神經(jīng)損傷，產(chǎn)生并發(fā)癥[3]。為此，本研究具體對(duì)四肢骨折中內(nèi)固定治療對(duì)于血管神經(jīng)的保護(hù)與預(yù)后進(jìn)行量相關(guān)探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2011年12月至2013年6月我院收治的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊?0例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣脑\斷標(biāo)準(zhǔn)；均為閉合性骨折；年齡18～60歲；知情同意。其中男32例，女28例；年齡最小19歲，最大59歲，平均年齡（33.56±2.14）歲；骨折原因：交通事故傷38例，高處墜落傷12例，壓砸傷8例，運(yùn)動(dòng)傷2例。骨折部位：股骨遠(yuǎn)端骨折患者18例，脛骨近端骨折患者42例。60例患者都合并有血管損傷：其中單純血管損傷有32例，單純神經(jīng)損傷有8例，血管、神經(jīng)同時(shí)損傷有20例，損傷部位主要涉及股動(dòng)靜脈損傷、胭動(dòng)靜脈損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷等。合并腹腔臟器損傷10例，胸外傷或顱腦外傷8例，創(chuàng)傷性休克8例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都采用內(nèi)固定治療，在治療中，所有患者積極糾正生命體征，進(jìn)行早期的骨折內(nèi)固定與血管損傷的迅速修復(fù)。積極進(jìn)行抗休克治療，有效控制頭、頸、胸、腹等重要器官損傷。在內(nèi)固定中，8例脛骨行外固定架固定，股骨行牽引復(fù)位，然后行切開(kāi)復(fù)位鋼板或交鎖釘內(nèi)固定；22例采用股骨外固定架固定；10例采用股骨交鎖髓內(nèi)釘固定；股骨鋼板固定12例，其他內(nèi)固定8例。

在血管保護(hù)與修復(fù)中，要將股動(dòng)靜脈下段、胭動(dòng)脈、脛前與脛后動(dòng)靜脈分叉處充分暴露出來(lái)。可直接進(jìn)行端端吻合使血管得以修復(fù)，或者施以側(cè)壁修補(bǔ)縫合術(shù)；如有血管壁損壞等嚴(yán)重情況，將損傷段切除后直接縫合或行血管移植。術(shù)中均于血管修復(fù)后常規(guī)行小腿筋膜預(yù)防性切開(kāi)減壓以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在神經(jīng)修復(fù)中，可將適量的地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍注入術(shù)中外膜下，使受損神經(jīng)處于血供良好的軟組織床中。所有患者術(shù)后均予以脫水、抗感染、抗凝血、抗痙攣等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者的預(yù)后情況，包括愈合情況、日常生活恢復(fù)情況。同時(shí)隨訪6個(gè)月，采用Merchan標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定，分為優(yōu)、可、差三個(gè)級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS9.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集分析并進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)過(guò)治療后都出院，無(wú)截肢與死亡情況發(fā)生，平均住院時(shí)間為（20.25±4.11）d，術(shù)后完全下地負(fù)重時(shí)間平均為（68.25± 2.14）d。隨訪6個(gè)月，骨折愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。采用Merchan標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)50例，可8例，差2例，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.7%。

3 結(jié) 果

在四肢骨折中，膝關(guān)節(jié)周?chē)墓钦圯^為常見(jiàn)。骨折可能導(dǎo)致患者的血管、神經(jīng)遭到損傷，若治療不及時(shí)，肢體可能會(huì)發(fā)生缺血壞死。因此，對(duì)于骨折，一定要及早做出診斷。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)嚴(yán)重的四肢主要血管、神經(jīng)損傷患肢均可出現(xiàn)肢端缺血，典型的肢體缺血臨床表現(xiàn)為皮溫下降、皮膚蒼白[4]。而物理檢查陰性不能排除血管損傷，但物理診斷有較高準(zhǔn)確性。同時(shí)骨折愈合是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，參與的因素較多。而血管神經(jīng)系統(tǒng)可對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其達(dá)到平衡狀態(tài)，同時(shí)，對(duì)鈣、磷的沉積也可起到促進(jìn)作用，使類(lèi)骨質(zhì)礦化、骨痂逐漸成熟。由此可見(jiàn)，在骨折愈合時(shí)，正常的神經(jīng)支配是必需的。對(duì)于在臨床上發(fā)現(xiàn)的血管神經(jīng)損傷合并骨折，應(yīng)積極、早期進(jìn)行治療，使受損的神經(jīng)得以修復(fù)[5]。

在干預(yù)中，對(duì)骨折合并血管神經(jīng)損傷，強(qiáng)調(diào)及時(shí)診斷、妥善處理，手術(shù)堅(jiān)持“生命第一，肢體第二”的原則，對(duì)于合并骨折的血管損傷，可采取有效的內(nèi)固定，使骨骼的支架結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，為血管的吻合提供穩(wěn)定的環(huán)境。要強(qiáng)調(diào)對(duì)骨折或關(guān)節(jié)脫位實(shí)施復(fù)位、固定，對(duì)于有明顯移位的骨干與骨端骨折、關(guān)節(jié)骨折-脫位者，應(yīng)進(jìn)行急診，或盡早行神經(jīng)探查、內(nèi)固定手術(shù)治療，使受骨折處嵌壓的神經(jīng)減壓[6]。若有神經(jīng)的連續(xù)性中斷，則需要行神經(jīng)修復(fù)術(shù)，修復(fù)時(shí)要注意對(duì)嚴(yán)重受損的神經(jīng)段實(shí)施切除，直至正常神經(jīng)束的斷面被顯露出來(lái)[7]。

手術(shù)時(shí)建議采用“卷地毯式”清創(chuàng)，徹底清除污染壞死組織，必須保持清楚的術(shù)野，對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行修復(fù)時(shí)，應(yīng)盡量避免使用合成材料，將血管吻合時(shí)，要盡量在顯微鏡下操作，保證可精細(xì)修復(fù)血管[8]。在手術(shù)中，應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)干表面及神經(jīng)干內(nèi)束間的血管，將病變組織切除，使神經(jīng)兩端進(jìn)行適當(dāng)游離[9]。本文所有患者經(jīng)過(guò)治療后都出院，無(wú)截肢與死亡情況發(fā)生。隨訪6個(gè)月，骨折全部愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.7%。

總之，四肢骨折合并血管神經(jīng)損傷比較常見(jiàn)，在內(nèi)固定治療中要注重血管神經(jīng)的保護(hù)，從而改善預(yù)后。

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1671-8194（2014）18-0197-02