趙利梅

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院電診科，吉林 大安131300）

膽道系統(tǒng)結(jié)石的超聲診斷

趙利梅

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院電診科，吉林 大安131300）

膽道系統(tǒng)；結(jié)石；超聲診斷

1 膽囊結(jié)石

1.1 膽囊形態(tài)清晰，膽囊內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，強(qiáng)回聲光團(tuán)可隨患者體位改變而沿重力方向移動(dòng)，在強(qiáng)回聲光團(tuán)后方有與之相應(yīng)的清晰聲影，呈一條無回聲暗帶。

1.2 膽囊泥沙狀結(jié)石

膽囊近側(cè)壁輪廓顯示較為清晰，遠(yuǎn)側(cè)膽囊壁因多數(shù)結(jié)石堆聚以致明顯增厚和粗糙，回聲增強(qiáng)，后方伴有聲影。變換體位時(shí)，膽囊后壁強(qiáng)光帶隨重力方向移動(dòng)并且形態(tài)有改變，可散開呈細(xì)小點(diǎn)狀回聲或堆積成團(tuán)。

1.3 膽囊結(jié)石充滿型

膽囊的液性暗區(qū)消失，僅在膽囊區(qū)見一半圓形或弧形強(qiáng)回聲光帶，后方伴有相應(yīng)寬度的聲影。

1.4 膽囊頸部結(jié)石嵌頓

膽囊頸部有明顯的強(qiáng)回聲光團(tuán)，不隨體位改變而移動(dòng)，膽囊形態(tài)可增大，囊壁變薄。也可表現(xiàn)為膽囊頸部囊腔被結(jié)石充滿而不顯示，呈強(qiáng)回聲團(tuán)塊，后方伴聲影。

日子就這樣一天一天過去，沒有什么進(jìn)展，蔣海峰心里亂糟糟的。約她倆散步，紫云借故不參加，水仙芝也不去。課余時(shí)間，蔣海峰竄到水仙芝的座位上，看見一本相冊(cè)，隨手翻了幾頁，發(fā)現(xiàn)了一張發(fā)黃的畢業(yè)照，他家也有，他的父親就在合影里。

1.5 無聲影的疏松型結(jié)石

囊腔內(nèi)可見中等回聲團(tuán)塊，無聲影，隨體位改變移動(dòng)。

1.6 膽囊萎縮

膽囊腔顯像不清或僅顯示膽囊前壁，相當(dāng)于膽囊區(qū)有強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后方伴聲影。

1.7 膽囊壁內(nèi)結(jié)石

膽囊壁內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)細(xì)小強(qiáng)回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲斑，其后方伴“彗星尾”征，隨體位改變不移動(dòng)。

2 肝內(nèi)膽管結(jié)石

多發(fā)于中、青年，平時(shí)多有上腹部不適等消化不良癥狀。

2.1 單純肝內(nèi)膽管結(jié)石

單純肝內(nèi)膽管結(jié)石的影像特點(diǎn)為：①肝內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲柱，后方伴聲影。②結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲柱沿肝內(nèi)膽管走向分布，與肝內(nèi)門靜脈平行分布。③結(jié)石阻塞部位以上的膽管擴(kuò)張，與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”。

2.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石常見并發(fā)癥聲像

①化膿性膽管炎：肝內(nèi)膽汁淤積合并感染時(shí)，肝內(nèi)可出現(xiàn)多個(gè)無回聲膿腫聲像。②膽汁性肝硬化：因長期結(jié)石梗阻所致，聲像圖表現(xiàn)肝體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，回聲增粗，分布欠均勻，肝內(nèi)管系顯示不清，脾臟可增大。③肝膽管狹窄：因膽管慢性炎癥，膽管壁增厚，膽管周圍纖維組織增生，導(dǎo)致膽管局限性狹窄，聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管呈節(jié)段性囊狀或梭狀擴(kuò)張。④肝門旋轉(zhuǎn)移位：由于某葉段膽管梗阻使該肝葉萎縮，臨近肝葉則代償性擴(kuò)大，導(dǎo)致肝臟沿著下腔靜脈向患側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，肝門向右旋轉(zhuǎn)移位較多見。其聲像圖表現(xiàn)：右肝小，左肝增大，膽囊向右外上方移位。

3 肝外膽管結(jié)石

本癥多見于壯年和老年，多有長期反復(fù)發(fā)作的膽系感染等病史。典型發(fā)作癥狀是膽道間歇性梗阻和伴發(fā)膽道感染癥狀，如間歇發(fā)作的上腹痛、惡寒、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐。急性發(fā)作時(shí)則出現(xiàn)腹痛、高熱、寒戰(zhàn)及黃疸即夏科三聯(lián)征。

肝外膽管結(jié)石的影像特點(diǎn)為：①肝外膽管有不同程度擴(kuò)張，如結(jié)石完全嵌頓時(shí)，肝內(nèi)膽管亦擴(kuò)張。②膽管內(nèi)可見形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲斑，后方伴聲影，此為診斷結(jié)石的重要依據(jù)。③回聲團(tuán)與管壁界限清楚，有時(shí)因體位改變，結(jié)石位置可移動(dòng)。④管壁增厚。⑤膽總管下段結(jié)石因位置較深，加之受十二指腸氣體的干擾，顯示較困難，可采取飲水600 mL后右側(cè)臥位、仰臥位探頭重壓局部或改變體位，提高膽總管下段結(jié)石檢出率。

4 臨床分析

4.1 超聲診斷結(jié)果和放射線診斷優(yōu)缺點(diǎn)分析

100例膽道系統(tǒng)結(jié)石患者中，有61例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。超聲59例符合，2例誤診，超聲診斷準(zhǔn)確率為96.7%。超聲與放射線比較，超聲顯像不受肝功能不良、膽囊功能障礙、膽囊管阻塞等影響，并且對(duì)結(jié)石的位置、膽管是否擴(kuò)張、膽道阻塞部位的診斷均有較高的準(zhǔn)確性，皆優(yōu)于放射線造影。

4.2 誤診原因分析

本文超聲誤診中，有2例分別誤診為膽囊結(jié)石和膽囊炎癥。

誤診為膽囊結(jié)石的患者，手術(shù)則為慢性膽囊炎。造成假陽性的原因是：膽囊頸部較彎曲，膽囊折疊突起，加上渾濁的膽汁中，膽汁較稠厚或膽囊內(nèi)積膿，現(xiàn)成的膿栓聲阻抗較大，形成強(qiáng)回聲光點(diǎn)，加上其后方有腸腔氣體形成的衰減，造成結(jié)石伴有聲影的錯(cuò)覺。

誤診為膽囊炎癥的患者，手術(shù)所見為膽囊頸部及膽總管下斷泥沙樣結(jié)石。造成假陰性的原因是膽囊頸部狹窄，解剖復(fù)雜，加上結(jié)石較小，超聲聲束相對(duì)較寬，聚焦深度、檢查手法等不當(dāng)，未能顯示膽結(jié)石回聲及聲影。膽總管部位較深，管徑較細(xì)，管壁增厚、粘連、結(jié)石較小，無明顯的膽汁作比較，加之十二指腸氣體的干擾，未能顯示結(jié)石的聲像。

4.3 減少超聲誤診的方法

我們認(rèn)為，減少超聲誤診的方法應(yīng)該多部位、多切面、多角度的反復(fù)檢查，不但要注意是否有聲影，還要注意聲影的強(qiáng)弱程度及差別。聲像圖如有可疑，應(yīng)囑患者飲水后，過20 min后再進(jìn)行探查。檢查過程中還應(yīng)囑患者不斷改變體位，必要時(shí)可適當(dāng)加壓探頭，如果疑似結(jié)石及聲影，還可適當(dāng)減小儀器的“增益”條件，可使聲像圖更清晰，提高臨床診斷符合率。B超是臨床首選的非侵入性檢查方法，但B超對(duì)膽總管結(jié)石的敏感性較低[1]。所以，臨床診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其B超、CT等在內(nèi)的輔助檢查手段，準(zhǔn)確作出診斷和鑒別診斷，以指導(dǎo)臨床治療方案的制定，使患者早日得以康復(fù)。

[1] 鄭興學(xué),魏洪斌,周平,等.超聲漏診膽囊結(jié)石21例手術(shù)體會(huì)[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(8):510.

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1671-8194（2014）18-0379-02