李玉鑾 黃少容

ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

李玉鑾 黃少容

目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理方法。方法 對202例內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及治療術(shù)后并發(fā)癥的回顧性分析護(hù)理要點(diǎn)。 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎6例、膽管炎4例、消化道出血2例, 穿孔2例, 1例結(jié)石較大無法取出, 其余病例經(jīng)及時觀察和采取有效的治療護(hù)理措施后全部度過并發(fā)癥期, 腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀明顯改善, 血尿淀粉酶下降, 無心肺并發(fā)癥或死亡病例發(fā)生。結(jié)論 ERCP術(shù)是消化內(nèi)鏡手術(shù)的一部分, 屬于介入和微創(chuàng)手術(shù), 是一項較安全、直觀、可靠的檢查、治療手段, 對肝、膽、胰疾病有較高的診斷和治療價值,有力的護(hù)理配合及術(shù)后有目的、有針對性的觀察和護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);肝膽疾病;并發(fā)癥;護(hù)理

ERCP是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影, 是用十二指腸鏡逆行胰膽管造影, 從口腔插入十二指腸鏡, 鏡子一直到達(dá)十二指腸中段的位置(肝膽胰系統(tǒng)的總開口膽總管, 開口于此部位的十二指腸)。在此部位找到膽總管的開口, 并從十二指腸鏡的頭端往膽總管的開口插入特制的各種導(dǎo)絲及工具, 通過這些工具, 就可以完成肝膽管系統(tǒng)和(或)胰管的造影, 同時進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)治療［1］。如發(fā)現(xiàn)有腫瘤可以取標(biāo)本送病理檢查或是放置膽道支架, 如有結(jié)石則可以通過相關(guān)工具把石頭取出來。ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與下面幾點(diǎn)有關(guān)：①反復(fù)插管使十二指腸乳頭或胰管括約肌損傷, 引起乳頭痙攣、水腫而導(dǎo)致胰液引流受阻及胰管內(nèi)壓升高。②過多過快注入造影劑使胰管過度充盈造成管內(nèi)高壓, 損傷管壁內(nèi)皮及腺泡。③造影劑對胰腺的化學(xué)或過敏性損傷。④外源性物質(zhì)進(jìn)入胰管激活蛋白水解酶所引起的酶損傷。⑤胰管由于插管、插入導(dǎo)絲等引起水腫、損傷、斷裂、穿孔、導(dǎo)致胰液流出受阻。⑥膽管或胰管括約肌切開、局部出血熱凝固術(shù)、十二指腸乳頭切開等所引起的熱損傷。⑦腸道細(xì)菌通過污染內(nèi)鏡及其附件可能亦起重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年11月本科收治的膽道、胰腺疾病202例, 其中男性114例, 女性88例, 年齡在35～88歲, 膽道疾病128例, 胰腺疾病74例, 其中取石術(shù)50例,膽道支架31例, 膽道造影術(shù)95例, 鼻膽管引流26例。所以患者均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、嘔吐、黃疸。

1.2 方法 根據(jù)ERCP術(shù)的特點(diǎn)做好術(shù)前準(zhǔn)備：碘過敏試驗、查血常規(guī)、血尿淀粉酶、禁食禁飲12 h、術(shù)前用藥, 術(shù)中配合, 術(shù)后密切觀察生命體征、腹部情況及血尿淀粉酶的變化及時發(fā)現(xiàn)問題, 及時處理, 預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 護(hù)理

1.3.1 急性胰腺炎的護(hù)理 胰腺炎是ERCP術(shù)后并發(fā)癥最常見, 尤其是老年患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生比例明顯升高。主要臨床表現(xiàn)為腹痛及血尿淀粉酶升高。護(hù)理：①術(shù)前術(shù)后做好心理護(hù)理, 解除患者的顧慮及恐懼心理, 爭取其主動配合以減輕不適, 術(shù)后臥床休息, 有利于胰腺恢復(fù), 待病情穩(wěn)定后,再逐漸增加活動量。②嚴(yán)密觀察生命體征變化及腹部體征,注意有無腹膜刺激征, 監(jiān)測血尿淀粉酶、尿量、尿比重、監(jiān)測各項生化指標(biāo)。③禁食、禁飲, 胃腸減壓, 并告知禁食的重要性, 待病情好轉(zhuǎn)、血尿淀粉酶正常, 給予正確的飲食指導(dǎo)、講解配合飲食治療的重要性, 先給予少量低脂半流飲食,逐漸增加進(jìn)食量, 忌暴飲暴食。禁食期間, 按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、生長抑素、抑酸藥物及抑制胰酶分泌的藥物等, 發(fā)現(xiàn)異常及時予以對癥處理。

1.3.2 急性膽管炎的護(hù)理 急性膽管炎是阻塞性黃疸患者行ERCP術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 發(fā)生在膽管梗阻性病變ERCP術(shù)后72 h內(nèi)［2,3］。主要是由于器械感染, 向膽管內(nèi)注入過量的造影劑, 并存在膽道引流不暢因素, 如膽管下端狹窄, 膽管結(jié)石或碎石未全部取凈, 引起膽道內(nèi)壓上升所致。臨床表現(xiàn)：輕者畏寒、發(fā)熱、黃疸加深并伴腹部脹痛, 重者引起敗血癥、中毒性休克甚至死亡。護(hù)理：密切觀察生命體征、腹部情況, 特別是體溫及血常規(guī)的變化, 注意皮膚、鞏膜黃染變化情況以了解膽道是否通暢, 及時準(zhǔn)確使用抗生素, 給予補(bǔ)液、解痙治療, 對有鼻膽管引流患者應(yīng)妥善固定引流管,避免曲折, 保持通暢, 觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量、并做好記錄。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用抗生素, 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,必要時行十二指腸切開引流術(shù)和鼻膽管引流術(shù)。

1.3.3 消化道出血的護(hù)理 常發(fā)生于EST術(shù)后, 主要是由于：伴有凝血機(jī)制障礙, 或伴有急性膽管炎癥, 操作中電流運(yùn)用不合理, 乳頭切開時切開方向不清、切開速度過快、切緣凝固不佳或取石時機(jī)械損傷等等。主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、頭暈、心悸、乏力、嘔血、便血或黑便, 對有鼻膽管引流者可有引流出血性液體。護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對臥床休息、安慰患者及家屬, 減輕緊張、恐懼等不良情緒, 密切觀察患者生命體征、面色、大便的顏色、性質(zhì)、量, 禁食禁飲, 建立靜脈通路, 補(bǔ)充血容量, 輸血, 應(yīng)用止血藥物及生長抑素等措施。

1.3.4 穿孔的護(hù)理 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 為室旁乳頭切開過大, 切開方向錯誤等。主要表現(xiàn)為突然上腹部劇烈疼痛, 常伴反射性嘔吐、一時性暈闕, 伴皮下氣腫, X線腹部平片提示有膈下游離氣體。及時報告醫(yī)生處理, 經(jīng)禁食禁飲、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、對癥處理后1例病情好轉(zhuǎn), 1例需行剖腹探查+穿孔修補(bǔ)術(shù), 最終經(jīng)積極治療及護(hù)理后, 病情穩(wěn)定。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎6例, 經(jīng)禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、生長抑素的使用, 積極有效的護(hù)理后血尿淀粉酶在術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常;膽管炎4例, 經(jīng)抗感染, 術(shù)后第3天體溫恢復(fù)正常, 黃疸減輕;消化道出血2例, 經(jīng)禁食、止血后,患者病情穩(wěn)定;穿孔2例, 經(jīng)及時觀察及采取有效的治療護(hù)理后1例病情好轉(zhuǎn), 1例需行剖腹探查+穿孔修補(bǔ)術(shù), 最終病情得到控制, 安全渡過并發(fā)癥期。

3 討論

ERCP是一種成熟的微創(chuàng)腔鏡介入檢查和治療, 已在臨床上廣泛地展開, 其創(chuàng)傷小, 安全性高, 但如操作不慎, 可發(fā)生各種并發(fā)癥, 并發(fā)癥的發(fā)生既限制了ERCP的發(fā)展, 又增加了患者的痛苦, 至危及患者的生命, 故減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生已成為醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)注。而引起并發(fā)癥的相關(guān)因素大部分足可以避免的, 術(shù)前的充分準(zhǔn)備, 術(shù)中要求有嫻熟的內(nèi)鏡技術(shù), 嚴(yán)格掌握ERCP的指征, 不高壓及過多注射造影劑, 嚴(yán)格無菌操作, 提高操作技能, 取盡殘余結(jié)石, 術(shù)后密切觀察病情變化, 動態(tài)觀察患者血尿淀粉酶的變化、腹部體征和皮膚、鞏膜顏色變化、及嘔吐物、引流物和大便的顏色,性狀和量的變化, 有利于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥, 同時進(jìn)行密切觀察和精心護(hù)理, 減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是減輕患者痛苦、取得手術(shù)成功的關(guān)鍵, 也是提高護(hù)士自身素質(zhì)和為患者提供高質(zhì)量護(hù)理的保證。

［1］ 吳莉君, 王媛, 唐裕芳.內(nèi)鏡治療胰膽疾病的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(5):566.

［2］ 張海英.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理.中國基層醫(yī)藥, 2009, 16(5):950.

［3］ 全厚菊.化膿性膽管炎行鼻膽管引流術(shù)的護(hù)理.國際護(hù)理學(xué)雜志, 2010, 29(8):1169-1171.

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院膽胰微創(chuàng)外科(李玉鑾)；汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸部外科(黃少容)