1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

1 病例資料

患者宋某，女，62歲，河北省人，因失眠一年，加重一個(gè)月就診。就診癥見(jiàn)：面黑，嘴唇烏，食欲差，腿乏力，大便稀，每日3次，舌淡而無(wú)苔，脈浮大，重按尚有力。自述失眠一年，每夜睡眠時(shí)間越來(lái)越短，現(xiàn)在一周內(nèi)約有3天是整夜無(wú)眠，白天有時(shí)午睡1～2h，在河北省看過(guò)中醫(yī)，方中酸棗仁、合歡皮、夜交藤醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)到每味藥達(dá)50g以上，還是不見(jiàn)效，患者從未服用西藥治療?；颊咭缽男粤己谩?個(gè)月的療程中，共就診12次，每周復(fù)診一次。最終獲得每夜5～6h的穩(wěn)定睡眠，患者對(duì)療效滿意。

2 理法方藥

筆者認(rèn)為脾胃虛弱為病機(jī)，以健脾化生氣血為治法，以桂枝湯為主方化裁來(lái)進(jìn)行治療。

將治療的12次藥方，按方中藥味次數(shù)進(jìn)行整理：出現(xiàn)12次的有：桂枝、炙甘草、薏苡仁、生牡蠣；11次：白芍、姜；9次：茯苓、法半夏；8次：生白術(shù)；7次：炙白附片；5次：黨參；3次：藿香、厚樸、川芎、苦蕎頭、糯米藤根；2次：夜交藤、龍骨、黃連、枳殼、葛根、焦梔子；1次：炒白術(shù)、細(xì)辛、五味子、黃芩、淫羊藿、焦山楂、雞屎藤、柴胡、陳皮、淡豆豉、生麥芽。

3 失眠與營(yíng)衛(wèi)、氣血、脾胃、心的關(guān)系

失眠，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，亦稱之為“目不瞑”或“不得眠”，《靈樞·大惑論》認(rèn)為“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)，則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿，則陽(yáng)蹺盛；不得入陰，則陰氣盛，故目不得瞑”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“何氣為營(yíng)？何氣為衛(wèi)？營(yíng)安從生？衛(wèi)于焉會(huì)？老壯不同氣，陰陽(yáng)異位，愿聞其會(huì)。岐伯答曰：人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止。”由此可以理解，脾胃受納水谷，化生氣血、營(yíng)衛(wèi)，循環(huán)周身，出入陰陽(yáng)，對(duì)寤寐的調(diào)節(jié)影響重大。

在《素問(wèn)·痹論篇》：“營(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》：“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！薄断陆?jīng)》曰：“胃不和則臥不安，此之謂也?！贝颂幪貏e強(qiáng)調(diào)胃氣的下降，其功能的正常發(fā)揮與否，關(guān)乎著寤寐的安定，無(wú)胃氣的下降則無(wú)脾氣的上升，則會(huì)影響心脾的功能，便會(huì)發(fā)生失眠。清末名醫(yī)張聿青亦有此一認(rèn)識(shí)，他在《醫(yī)案》寤寐篇中，認(rèn)為“胃為中樞，升降陰陽(yáng)，于此交通。心火俯宅坎中，腎水上注離內(nèi)，此坎離之既濟(jì)也，水火不濟(jì)，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟(jì)，非水火不欲濟(jì)也，有阻我水火相交之道者，中樞是也”。此處將脾胃看作升降的樞紐，其向上與向下的交通，不僅影響心與脾、脾與腎，更是心與腎能否正常相交的關(guān)鍵。

張仲景把營(yíng)衛(wèi)二氣的盛衰與脾胃功能緊密聯(lián)系起來(lái)，充分認(rèn)識(shí)到只有中焦脾胃功能的正常發(fā)揮，營(yíng)衛(wèi)之氣才會(huì)旺盛暢行?！侗婷}法》指出：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流?！镀矫}法》又以趺陽(yáng)浮而芤代表脾胃不足為例而說(shuō)明脾胃虛弱對(duì)營(yíng)衛(wèi)的影響。醫(yī)家魯兆麟認(rèn)為：營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)在一定意義上是指血的功能，衛(wèi)是氣在人體的外在表現(xiàn)。因此，對(duì)寤寐當(dāng)中營(yíng)衛(wèi)的討論，也就是在談氣血功能，進(jìn)一步則可以擴(kuò)大到陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)。由此我們知道，睡眠與營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)、氣血、脾胃之關(guān)系密切。

4 使用桂枝湯的思路

桂枝湯有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[1]之功為醫(yī)家所公認(rèn)，但調(diào)和營(yíng)衛(wèi)具體從何處來(lái)理解？筆者認(rèn)為，方中桂枝主要有三個(gè)作用：能促進(jìn)脾的健運(yùn)[2]，即能從根本來(lái)源上促進(jìn)營(yíng)衛(wèi)的化生，故能增強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)；能通行營(yíng)衛(wèi)，重點(diǎn)在通行營(yíng)氣，但由于營(yíng)衛(wèi)之間有一個(gè)同行關(guān)系，從而也能促進(jìn)衛(wèi)的運(yùn)行；桂枝能化氣，且能非常全面的化五臟之氣，這里主要是化生脾胃之氣與衛(wèi)氣。白芍的作用：疏肝，疏肝即保證脾的健運(yùn)；疏肝有利于氣血的運(yùn)行，即有利于營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行；白芍化營(yíng)氣，與甘草相合，為酸甘化陰，亦體現(xiàn)為化生營(yíng)氣。生姜在方中作用與桂枝雷同，只是側(cè)重不同：健胃；通行營(yíng)衛(wèi)中，強(qiáng)于通行衛(wèi)氣，單用即能發(fā)汗，顯現(xiàn)其強(qiáng)于通行衛(wèi)氣；化氣，化衛(wèi)氣及膀胱之氣。方中大棗、甘草作用：扶正，此二味藥加強(qiáng)了補(bǔ)中扶正的功效；甘草與桂枝相合是辛甘化陽(yáng)，甘草與白芍為酸甘化陰，陰陽(yáng)得以很好的得到補(bǔ)充；大棗為一食物，是營(yíng)養(yǎng)的來(lái)源，故水谷化生營(yíng)衛(wèi)源源不絕。我們經(jīng)由此，能更好的來(lái)理解桂枝湯是從健脾胃來(lái)截?cái)嗉膊〉膫髯?；健脾胃化生氣血，暢旺營(yíng)衛(wèi)；健脾胃使中焦運(yùn)轉(zhuǎn)，交通心腎；均為緊扣病機(jī)之治法。桂枝湯不只可以用來(lái)治療外感疾病，更可以治療內(nèi)科雜病，《金匱要略心典》曰：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)”。另，馬有度《醫(yī)方新解》中現(xiàn)代藥理認(rèn)為桂枝湯可用于風(fēng)寒感冒外，尚因能“增進(jìn)消化機(jī)能”而有健胃的作用。鄒永祥等[2]認(rèn)為桂枝適當(dāng)配伍除了能發(fā)汗解肌，袪風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，通血脈，溫經(jīng)散寒，通陽(yáng)化濕外，健脾的功效常常被忽視。

[1]張清苓.桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),1994,9(2):8-10.

[2]鄒永祥，趙鵬俊，鐘春玉，等.桂枝健脾淺談[J].四川中醫(yī),1996,14(8):17.