趙亞利，劉小平

提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要工作任務(wù)之一。相應(yīng)的，關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)估的研究正在快速發(fā)展[1-2]，各地也在積極建立考核評(píng)估體系，但多數(shù)較少考慮不同地區(qū)或同一地區(qū)擁有相似衛(wèi)生資源的各機(jī)構(gòu)之間公共衛(wèi)生服務(wù)提供產(chǎn)生的績(jī)效差異，致使建立的評(píng)估指標(biāo)僅適用于樣本地區(qū)，難以真實(shí)反映各機(jī)構(gòu)的績(jī)效。為此，嘗試尋找擁有相似衛(wèi)生資源的不同機(jī)構(gòu)間公共衛(wèi)生服務(wù)提供的差異所在及其原因，是建立一個(gè)適于機(jī)構(gòu)間比較的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)估體系的重要前提與基礎(chǔ)。本研究對(duì)同一行政區(qū)域擁有相似衛(wèi)生資源(公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)人均撥付額相同、硬件設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)配置相同)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況實(shí)施定性訪談，尋找導(dǎo)致各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間提供公共衛(wèi)生服務(wù)的效果差異影響因素及原因，為下一步制訂社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)估體系提供備選指標(biāo)及依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 訪談對(duì)象 采用目的抽樣法，從同一行政區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源類似的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中抽取了10名訪談對(duì)象，其中男6人，女4人；本科及以上學(xué)歷7人，大專學(xué)歷3人；副高級(jí)及以上職稱5人，中級(jí)職稱5人；北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任7人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心管理人員3人。選取條件為：(1)具備多年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)；(2)對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)內(nèi)容和實(shí)施現(xiàn)況能做出比較客觀的評(píng)價(jià)；(3)對(duì)本次研究的參與表現(xiàn)出興趣和意義的認(rèn)同。

1.2 研究方法 于2013年7—9月采用電話訪談方法收集信息。訪談?dòng)梢幻?jīng)驗(yàn)豐富的研究人員實(shí)施，同時(shí)經(jīng)訪談對(duì)象同意后采取錄音記錄。訪談對(duì)象被告知本次訪談的目的和意義，并且可以隨時(shí)終止訪談。訪談內(nèi)容主要包括條件類似的機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的差異及原因、對(duì)策等。訪談時(shí)間平均20 min。

1.3 資料分析 使用內(nèi)容分析法[3-4]，訪談人員于2013年10月對(duì)所有訪談資料記錄及錄音進(jìn)行閱讀分析，了解資料大概內(nèi)容；借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、歸類、精簡(jiǎn)，提取出訪談主題；訪談成員開會(huì)討論，對(duì)各自總結(jié)的訪談結(jié)果進(jìn)行合并，解決分端，達(dá)成一致，以確保訪談內(nèi)容的一致性及準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)量控制 訪談人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有豐富的主持經(jīng)驗(yàn)。利用主持人身份控制電話訪談的主題、提高訪談質(zhì)量；并經(jīng)訪談對(duì)象同意后采用錄音加筆錄的方式，保證原始記錄的完整性和準(zhǔn)確性；資料分析采用多人分別分析、之后討論統(tǒng)一分析結(jié)果。

2 結(jié)果

通過(guò)分析資料，從環(huán)境地域、服務(wù)人群情況與服務(wù)需求、機(jī)構(gòu)重視程度、服務(wù)能力、服務(wù)提供方式、考核機(jī)構(gòu)及績(jī)效工資差別幾方面提取主題。

2.1 環(huán)境地域不同 同一行政區(qū)域內(nèi)不同社區(qū)的地理位置存在差異，使得不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑不同，會(huì)導(dǎo)致提供的公共衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)差異，特別是一些需要上門提供的隨訪服務(wù)，服務(wù)半徑大的機(jī)構(gòu)人員需要花費(fèi)更多的精力和時(shí)間。

“一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑過(guò)大，相較于人口相對(duì)集中的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供相同質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)需付出更多的人力、時(shí)間和精力”。“地理位置距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的家庭，主動(dòng)來(lái)社區(qū)接受公共衛(wèi)生服務(wù)的幾率和次數(shù)相對(duì)較低”。

2.2 服務(wù)覆蓋人群基本情況及需求不同 不同機(jī)構(gòu)的服務(wù)人群在年齡結(jié)構(gòu)、受教育程度、收入水平、職業(yè)分布、流動(dòng)人口占服務(wù)人群比例大小等方面的不同，都會(huì)導(dǎo)致提供的公共衛(wèi)生服務(wù)在不同機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)差別。另外不同機(jī)構(gòu)的服務(wù)人群對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的了解、需求及接受程度也是影響不同機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生差異的因素。

“在考核服務(wù)滿意度方面，向居民詢問(wèn)相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)的提供時(shí)，年齡較大的居民會(huì)因記憶問(wèn)題導(dǎo)致回答與實(shí)際有誤，如中心提供了某服務(wù)，居民卻說(shuō)沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)服務(wù)，致使考核結(jié)果出現(xiàn)偏差”。“服務(wù)人群中流動(dòng)人口比例較高的社區(qū)機(jī)構(gòu)，在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)會(huì)比服務(wù)人群固定的機(jī)構(gòu)難度大，耗時(shí)也長(zhǎng)”。

2.3 服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的重視程度不同 因基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)提供給群眾，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有收益，不同中心領(lǐng)導(dǎo)對(duì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的重視程度不同，導(dǎo)致對(duì)服務(wù)人員在此方面的激勵(lì)機(jī)制和業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度不同，最終使各中心提供的公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量結(jié)果不同。

“現(xiàn)在大多數(shù)社區(qū)將專業(yè)培訓(xùn)重點(diǎn)放在對(duì)全科醫(yī)生和護(hù)士方面的培訓(xùn)，對(duì)防保人員進(jìn)行培訓(xùn)的力度很小。部分中心主任可能會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)重視一些，會(huì)為全科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造一些關(guān)于公共衛(wèi)生方面的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高大家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)提供的重視程度”。

2.4 服務(wù)人員意識(shí)及能力不同 不同中心的公共衛(wèi)生服務(wù)提供人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)背景、學(xué)歷層次、業(yè)務(wù)水平、工作積極性方面存在不同，特別是防保人員，普遍服務(wù)意識(shí)不足、學(xué)歷層次較低、專業(yè)性弱、人員流動(dòng)性大，這些問(wèn)題在不同機(jī)構(gòu)間存在差異，反映出工作人員對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量完成結(jié)果的影響。

“有的機(jī)構(gòu)防保人員來(lái)自?？票尘?，對(duì)預(yù)防認(rèn)識(shí)不夠，只管計(jì)免工作，不愿意擴(kuò)展服務(wù)內(nèi)容和范圍，將一些訪視工作交由非專業(yè)護(hù)士來(lái)做；而有些機(jī)構(gòu)不斷引進(jìn)公共衛(wèi)生專業(yè)人才，提高了整個(gè)機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的能力，結(jié)果服務(wù)質(zhì)量差異在不同機(jī)構(gòu)間出現(xiàn)”。“社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)共同實(shí)施，但有些中心服務(wù)團(tuán)隊(duì)概念淡薄，在提供公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中全科醫(yī)生、防保人員、護(hù)士各自為政，對(duì)工作互相推諉，很難有高質(zhì)量的服務(wù)”。

2.5 服務(wù)提供方式和過(guò)程不同 基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供是否規(guī)范、是否按照既定流程實(shí)施，會(huì)在不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生差異。

“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范都有相應(yīng)的服務(wù)提供流程，但由于一些社區(qū)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)不重視，服務(wù)人員很少會(huì)按照流程來(lái)為居民提供規(guī)范的服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量不盡如人意”。

2.6 考核機(jī)構(gòu)問(wèn)題 在實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核過(guò)程中，考核機(jī)構(gòu)是由衛(wèi)生局組織的疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)組成，而這些機(jī)構(gòu)同時(shí)又是指導(dǎo)社區(qū)開展公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在業(yè)務(wù)上與社區(qū)有著緊密的聯(lián)系。這些機(jī)構(gòu)每年都有一些項(xiàng)目性的工作等需要一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配合完成，這導(dǎo)致考評(píng)難以做到公正透明。

“滿意度調(diào)查，有的是考核機(jī)構(gòu)親自發(fā)放問(wèn)卷給所考評(píng)的社區(qū)機(jī)構(gòu)服務(wù)的居民，有的時(shí)候考核組會(huì)將問(wèn)卷發(fā)給所要考核的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由被考核中心再將問(wèn)卷發(fā)給被調(diào)查居民，導(dǎo)致不同中心考核結(jié)果出現(xiàn)差異”。

2.7 績(jī)效工資沒(méi)有拉開差距 績(jī)效考核沒(méi)有充分發(fā)揮其激勵(lì)作用，往往流于形式；考核結(jié)果不能拉開不同中心年終績(jī)效工資的發(fā)放額度，最終導(dǎo)致績(jī)效考核結(jié)果對(duì)中心提供公共衛(wèi)生服務(wù)的影響甚微。

“中心年度考核結(jié)果只會(huì)使員工之間的績(jī)效工資總數(shù)相差不到500元，難以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?！?/p>

3 討論

在同一行政區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其經(jīng)費(fèi)投入、硬件設(shè)施及人員配置由區(qū)域政府統(tǒng)一調(diào)配，但人員結(jié)構(gòu)及衛(wèi)生資源相似的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常常在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)存在差異。本研究對(duì)于這種差異的原因進(jìn)行了深入探討，以期為完善績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)提供參考，使得考核能夠反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的真實(shí)情況，同類研究也顯示出這些因素對(duì)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效提供有顯著影響[5]。

績(jī)效考核是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)的一種激勵(lì)手段，而非用于懲罰目的。針對(duì)條件相似機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的服務(wù)質(zhì)量結(jié)果的不同，應(yīng)根據(jù)影響因素進(jìn)行深入分析，幫助機(jī)構(gòu)剖析通過(guò)改進(jìn)哪些因素以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效提供。

從機(jī)構(gòu)層面來(lái)講，可以加大對(duì)管理人員及醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)力度，提高他們對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)和重視程度。公共衛(wèi)生人員缺乏是社區(qū)普遍存在的問(wèn)題[6]，針對(duì)居民服務(wù)數(shù)量，優(yōu)化服務(wù)人員結(jié)構(gòu)，組建適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決公共衛(wèi)生人員缺乏的有效手段之一。通過(guò)工作職責(zé)及功能定位的制定，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在提供公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的服務(wù)操作。加大對(duì)社區(qū)居民的宣傳力度，讓居民認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，促使其主動(dòng)有意識(shí)地接受社區(qū)為之提供的各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在合適范圍內(nèi)，加大績(jī)效考核工資比例，拉開服務(wù)質(zhì)量導(dǎo)致的收益比例，調(diào)動(dòng)人員的工作積極性。

從衛(wèi)生行政部門角度來(lái)說(shuō)，績(jī)效考核小組有責(zé)任將考核中出現(xiàn)的差異及原因提交給相關(guān)管理部門，并提出改進(jìn)建議。如對(duì)于服務(wù)半徑較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，追加相關(guān)服務(wù)經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員在提供服務(wù)過(guò)程中耗費(fèi)的更多的時(shí)間和人力資源；對(duì)于流動(dòng)人口比例較高的社區(qū)機(jī)構(gòu)，應(yīng)追加提供流動(dòng)人口服務(wù)經(jīng)費(fèi)。因社區(qū)情況不同，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的模式也不同，所形成的服務(wù)成本也不同[7]，應(yīng)在績(jī)效考核過(guò)程中將服務(wù)半徑和流動(dòng)人口比例因素考慮進(jìn)去，在量化工作數(shù)量考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮此方面因素。加大對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支持力度和完善公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，將對(duì)公共衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓(xùn)與全科培訓(xùn)同等重視起來(lái)，提高公共衛(wèi)生人員的服務(wù)能力。增加公共衛(wèi)生人員編制，引進(jìn)高素質(zhì)公共衛(wèi)生專業(yè)人才[8]。給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更多的工資支配權(quán)力，使其在分配績(jī)效工資差別方面擁有更多靈活余地。對(duì)于實(shí)施考核的考核組織，應(yīng)該考慮由政府招募第三方組織或機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施考核，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)考核人員的培訓(xùn)，使其嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和流程實(shí)施。

本研究是通過(guò)對(duì)10名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理人員實(shí)施定性訪談得出的階段性結(jié)果，有必要擴(kuò)大訪談樣本及通過(guò)定量研究方法，進(jìn)一步挖掘及具體分析衛(wèi)生資源相似社區(qū)在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中結(jié)果差異的影響因素及原因，為完善績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)提供更詳盡資料。此次訪談因時(shí)間所限及人員約見多變等原因，采用了電話訪談方式來(lái)收集資料，導(dǎo)致無(wú)法在訪談過(guò)程中觀察記錄到被訪者的表情、神態(tài)、行為等情境信息，以致訪談結(jié)果存在一定偏倚的可能性。

1 劉建春，郝曉寧，薄濤，等.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理體系對(duì)我國(guó)的借鑒意義和啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(8)：2663-2666.

2 王馨，余昌澤，王家驥.全科團(tuán)隊(duì)模式下績(jī)效考核方法探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：2941-2943.

3 Krippendorff K.Content analysis:An introduction to its methodology[M].2nd ed.Thousand Oaks,CA:Sage,2004.

4 Neuendorf KA.The content analysis guidebook online[EB/OL].http://academic.csuohio.edu/ kneuendorf/content/.

5 高志平，樊立華，洪丹丹，等.基于因子分析的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化影響因素研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(2)：34-36.

6 吳忠恕.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施中存在問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2013，29(1)：22-24.

7 王留明，俞娟.某區(qū)基于工作數(shù)量、工作質(zhì)量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配機(jī)制現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，23(4)：1-3.

8 吳海峰，何坪，潘倫，等.基于能力角度對(duì)重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)的思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3)：745-748.