田國(guó)偉 左志明 李 軍

（西峽縣人民醫(yī)院，河南 西峽 474500）

肝膽手術(shù)后膽漏的臨床體會(huì)

田國(guó)偉 左志明 李 軍

（西峽縣人民醫(yī)院，河南 西峽 474500）

目的探討肝膽手術(shù)后膽漏的原因及處理措施。方法分析12例肝膽手術(shù)后膽漏的原因、處理方法和治療結(jié)果，其中膽囊切除4例，膽總管探查T管引流4例，膽腸吻合術(shù)2例，左肝外葉切除1例，肝破裂1例。結(jié)果早期經(jīng)腹腔充分引流8例，帶管出院1例，再次手術(shù)2例，1例因術(shù)后感染性休克死亡。結(jié)論充分引流，保持膽道通暢是治療膽漏的主要措施，術(shù)中采取預(yù)防術(shù)后膽漏的措施，早期有效膽汁引流，有利于膽漏痊愈。

肝膽外科手術(shù)；膽漏

肝膽手術(shù)由于涉及膽道系統(tǒng)的顯露，切開引流，縫合或吻合，上述操作可能引起膽汁的排出通道發(fā)生滲漏、狹窄或愈合不良，而導(dǎo)致膽漏[1]。膽漏的及時(shí)處理?？杀苊飧鞣N并發(fā)癥，而不適當(dāng)?shù)奶幚韯t?？山o患者帶來更大的痛苦甚至災(zāi)難性后果?，F(xiàn)就2003年10月至2012年11月12例肝膽手術(shù)后膽漏報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男4例，女8例。年齡36～72歲，平均47歲。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽漏2例（膽囊結(jié)石合并化膿性膽囊炎），開腹膽囊切除術(shù)后膽漏2例（膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重），膽總管探查T管引流膽漏4例（肝外膽管結(jié)石），膽腸吻術(shù)后膽漏2例（膽總管囊腫），左肝外葉切除膽漏1例（左肝外葉膽管結(jié)石），T管拔出后膽漏2例，肝外傷修補(bǔ)術(shù)后1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均有以下臨床表現(xiàn)之一：①術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜炎體征等癥狀；②切口內(nèi)或腹腔引流管有膽汁樣液體流出；③腹腔穿刺出膽性積液；④泛影普胺行引流管或瘺口造影證實(shí)。⑤B超或CT檢查示肝周積液。本組發(fā)生膽漏時(shí)間：術(shù)后3 d內(nèi)8例，3～7 d 2例，T管拔出后2例。

1.3 治療措施

出現(xiàn)膽漏后，立刻采取禁食水、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用等措施，患者未拔除引流管者，沖洗引流管，保持通暢引流；拔除引流管者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，早期用負(fù)壓引流，待病情好轉(zhuǎn)，引流量明顯減少后，改為普通常壓引流。嚴(yán)密觀察腹部體征，患者出現(xiàn)腹膜炎體征加重，伴黃疸者及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹探查。2例拔除T管后出現(xiàn)膽漏，沿竇道立即留置引流管給予充分引流。

2 結(jié) 果

12例膽漏患者經(jīng)過非手術(shù)或手術(shù)治療后，9例治愈，1例肝破裂修補(bǔ)術(shù)后經(jīng)帶管出院1個(gè)月后痊愈。1例患者腹膜炎體征加重，伴黃疸，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。1例從外院轉(zhuǎn)來，因膽漏發(fā)現(xiàn)時(shí)間晚，中毒癥狀嚴(yán)重，合并高齡、糖尿病等，最終多臟器功能障礙死亡。治愈率為83%。3周內(nèi)治愈6例，6周內(nèi)治愈5例。

3 討 論

肝膽外科手術(shù)中任何因素引起膽道損傷都可能導(dǎo)致膽漏的發(fā)生。膽漏始終受到臨床極大的重視，其原因在于若臨床醫(yī)師未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并給予及時(shí)處理則易導(dǎo)致嚴(yán)重感染，最終會(huì)引起多器官功能衰竭，甚至死亡[2]。

通過分析12例臨床肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因有以下幾種：①腹腔鏡手術(shù)中，由于手術(shù)熟練程度不夠，膽囊與周圍組織粘連，至解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中膽管損傷但未及時(shí)處理；本組1例膽囊管顯露困難造成膽管撕裂傷。②術(shù)中膽囊管結(jié)扎不牢固或術(shù)后結(jié)扎夾脫落；本組中1例化膿性膽管炎，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹，膽囊三角解剖紊亂，膽囊管處理不滿意，術(shù)后出現(xiàn)膽漏。③術(shù)中對(duì)膽囊床處理不仔細(xì)，術(shù)后迷走膽管發(fā)生膽漏；本組1例膽囊切除術(shù)后膽漏，考慮電凝棒對(duì)膽囊床燒灼不充分所致。④“T”管放置不恰當(dāng)，縫合膽管壁有遺漏。⑤膽腸吻合術(shù)中縫合不嚴(yán)密，吻合口存在張力，膽管殘端游離過多至血運(yùn)損傷。⑥肝葉切除創(chuàng)面肝膽管縫合不嚴(yán)密；⑦肝破裂創(chuàng)面位于膈下，解剖位置深，處理斷裂面膽管困難，術(shù)中僅行單純縫合止血，術(shù)后破裂膽管出現(xiàn)膽漏。⑧拔除T管時(shí)，由于T管扭曲、高齡、低蛋白等造成竇道形成不全，膽管下端結(jié)石殘留造成膽道梗阻，均可造成膽漏。本組1例高齡患者術(shù)后1個(gè)月T管拔出后出現(xiàn)膽漏，考慮竇道形成不全。

研究表明，減少膽漏的發(fā)生，首先應(yīng)在術(shù)中做好預(yù)防措施[3,4]，如：①腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用電凝棒或電鏟對(duì)膽囊床充分燒灼，盡可能結(jié)扎或縫扎創(chuàng)面的可疑管道，減少迷走膽管膽漏可能；②盡量采用無損傷針線縫合膽管，保護(hù)管壁血運(yùn)，減少吻合口張力；③術(shù)中采用膽道造影，減少膽管殘留結(jié)石可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除膽管梗阻因素；④放置T管時(shí)，應(yīng)從T管以一定的壓力注入生理鹽水觀察切開膽管處有無膽汁滲漏。

膽漏發(fā)生后，治療應(yīng)根據(jù)膽漏發(fā)生的部位、流量、遠(yuǎn)端有無梗阻等決定治療措施。傳統(tǒng)治療方法在原發(fā)病得到控制，膽道遠(yuǎn)端無梗阻的情況下，經(jīng)過術(shù)后細(xì)致的非手術(shù)治療，大多數(shù)漏管在1～3周內(nèi)能閉合而痊愈，不需要外科手術(shù)治療[5,6]。本組病例也充分證實(shí)了這一點(diǎn)；如果存在遠(yuǎn)端膽管梗阻，可采用纖維膽道鏡、十二指腸鏡、PTCD等治療。如果非手術(shù)治療中患者腹膜炎嚴(yán)重、腹腔積液量大，合并黃疸等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)，沖洗腹腔積液，充分引流積液，必要時(shí)行T管外引流膽汁。

綜上所述，我們認(rèn)為，術(shù)中采取有效的、正確的處理方法是預(yù)防術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。充分引流、保證膽管遠(yuǎn)端通暢是治療術(shù)后膽漏，避免造成嚴(yán)重后果的重要保證。

[1] 黃筵庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 429-465.

[2] 楊金鋪,崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:472-473.

[3] 卓建新,趙曉海.20例膽漏的常見原因及防治[J].肝膽胰外科雜志,2009,3(21):223-224.

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