譚羽瑩 王小叢 徐 卉 徐 晶

左心室憩室1例

譚羽瑩 王小叢 徐 卉 徐 晶

1 病例簡介

患者男，60歲，因“胸骨后悶痛伴出汗5 d，加重1 d”入院，患者于近5 d無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛伴出汗，每次持續(xù)約10 min，服用硝酸甘油未見明顯緩解。體格檢查：血壓130/80 mmHg，雙肺呼吸音清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈、怒張，叩診心濁音界不大，心率50次/min，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音。心電圖：II、III、avF可見病理性Q波。胸部X線、心肌損傷標志物未見異常。超聲心動圖：左心室下壁乳頭肌水平、左心室后壁乳頭肌水平、左心室側(cè)壁乳頭肌水平變薄，較薄處約4 mm，向外膨出，大小37 mm×19 mm，搏動幅度略減弱，未見異常運動。超聲診斷：左心室肌型憩室（圖1A～D）。冠狀動脈造影：左前降支中段可見心肌橋，收縮期狹窄40%，前向血流TIMI 3級，左主干、左回旋支及右冠狀動脈未見明顯狹窄。單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）心肌灌注顯像：左心室下壁、后壁灌注減低（圖1E）。

2 討論

先天性心臟憩室是一種罕見的心臟畸形[1]。左心室憩室（left ventricular diverticulum, LVD）分為先天性和繼發(fā)性，先天性LVD是由于局部心肌數(shù)量減少或缺失，在心室腔壓力作用下局部心肌薄弱異常膨出而形成的[2]。在組織學上心室憩室可分為肌型和纖維型，肌型LVD多位于心尖部、下壁或后壁，憩室壁由肌肉和纖維組織組成，有近似正常的收縮功能；纖維型LVD多位于心尖或瓣下，憩室壁由纖維組織構(gòu)成，纖維型LVD較肌型LVD更容易合并系統(tǒng)性血栓或囊壁破裂[3]。LVD在心電圖及胸部X線檢查上無特異性表現(xiàn)，心電圖中可能僅表現(xiàn)為T波倒置[4]。雖然本例患者心電圖呈病理性Q波，但既往無心肌梗死史，且心肌損傷標志物、冠狀動脈造影結(jié)果均未見明顯異常，考慮可能為先天性心肌發(fā)育異常導致心電圖改變。

計算機斷層掃描[5]、SPECT心肌灌注顯像及心室造影技術可以為LVD的診斷提供影像學依據(jù)，MRI能夠分辨囊壁周圍組織特性，對于鑒別因右心室發(fā)育不良導致的左心室受累室壁變薄或左心室原發(fā)性病變有一定的作用；SPECT心肌灌注顯像能夠分析心肌血流灌注與代謝，計算憩室存活心肌比例，預測憩室破裂風險概率；心室造影技術可以直觀、清晰地顯示憩室與左心室腔通過頸口相通，并與心室同步收縮[6]。但心室造影需要一定的灌注壓力，本例患者心肌較薄處約4 mm，為避免出現(xiàn)心肌穿孔等并發(fā)癥，且已有相關檢查支持診斷前提下，未行心室造影。

LVD需要與真性室壁瘤、假性室壁瘤、心室疝及左心室心尖球囊綜合征相鑒別：①真性室壁瘤有心肌梗死史，局部心肌壞死后形成纖維瘢痕區(qū)，在左心室壓力持續(xù)作用下由室壁逐漸膨出形成，瘤壁主要由壞死的心肌和纖維組織構(gòu)成，超聲示瘤頸較寬，與正常心肌分界清楚，瘤體收縮期向外突出，與正常心肌運動相反，呈矛盾運動；LVD無心肌梗死史，與周圍心肌組織相連，和正常心肌運動同步。②假性室壁瘤是心肌局部出現(xiàn)破口，破出的血液被心包和血栓包裹，囊腔壁無心肌成分，主要由血凝塊和纖維樣心包組織構(gòu)成，超聲示腫瘤通過較小頸樣通道與左心室腔相連，瘤體明顯大于破口，與周圍心肌無延續(xù)性；LVD類似一囊樣結(jié)構(gòu)，囊壁可存在3層心肌組織，或表現(xiàn)為局部心肌缺失，一般不易破裂。③心室疝是由先天性或獲得性心包缺損所致，超聲示心室腔變形、彎曲，可見心室縮窄環(huán)，縮窄部位心肌運動受限，膨出心肌與正常心肌收縮、舒張同步運動；LVD心腔形態(tài)正常，無縮窄環(huán)。④左心室心尖球囊綜合征，多見于絕經(jīng)后女性，通常認為精神心理和軀體疾病的應激是發(fā)病誘因，其所導致的心臟收縮功能障礙多是一過性、可逆性的，大多數(shù)患者數(shù)天或數(shù)周即可恢復。

LVD在臨床上較少見，尚無統(tǒng)一的治療準則，治療方案的制訂取決于患者的臨床表現(xiàn)、個體特征及并發(fā)癥情況。兒童患者常因合并其他嚴重的心內(nèi)畸形，在外科矯正術中被發(fā)現(xiàn)確診，行憩室縫合術等治療；成人患者常因合并冠心病或行相關檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，多為孤立性肌性憩室，通常采用保守治療，若憩室導致心臟破裂、致命性心律失常、心功能衰竭、體循環(huán)血栓、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等建議行積極手術治療[7]，但有學者建議無論是否存在臨床癥狀，心臟憩室均需早期手術治療，以避免發(fā)生心室破裂、系統(tǒng)性栓塞、心律失?；蜮赖目赡躘8]，本例患者未接受手術治療，為預防惡性心律失常已植入起搏器，暫行內(nèi)科保守治療，隨訪觀察。

[1] Celik T, Iyisoy A, Kur?aklio?lu H. A case of left ventricular diverticulum diagnosed by left ventriculography. Anadolu Kardiyol Derg, 2008, 8(3): E16.

[2] 張文博, 崔煒, 谷國強, 等. 先天性心室憩室的研究性進展. 心血管病學進展, 2009, 30(6): 1006-1008.

[3] Tandar A, Meredith KG, Anderson JL. Multiple left ventricular diverticuli in an asymptomatic adult: case report and review of the literature. Catheter Cardiovasc Interv, 2007, 69(3): 453-458.

[4] Wang W, Zhu W, Wang Y, et al. Congenital left ventricular diverticulum manifested as T-wave inversion in a child. Pediatr Cardiol, 2010, 31(6): 881-883.

[5] Gobal F, Sachdeva R, Uretsky BF. Computed tomography and angiography of left ventricular diverticulum. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(9): e17.

[6] Ghersin E, Kerner A, Gruberg L, et al. Left ventricular pseudoaneurysm or diverticulum: differential diagnosis and dynamic evaluation by catheter left ventriculography and ECG-gated multidetector CT. Br J Radiol, 2007, 80(957): 209-211.

[7] 潘靜薇, 陸志剛, 魏盟, 等. 先天性心臟憩室一例并文獻復習.介入放射學雜志, 2008, 17(9): 657-660.

[8] Sakiyalak P, Slisatkorn W, Sriyoschati S. Repair of an isolated congenital left ventricular diverticulum. J Card Surg, 2008, 23(6): 759-761.

憩室；心室；超聲心動描記術；體層攝影術，發(fā)射型計算機，單光子；病例報告

2013-04-21 【修回日期】2013-11-27

（責任編輯 唐 潔）

R322.1+1；R445

吉林大學第一醫(yī)院心血管中心心臟超聲室 吉林長春 130021

徐 晶 E-mail: xujing22232@sohu.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.01.013