陳 杰 楊 燁 顧亞軍 林川耀 王俊國(guó) 高 下*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008）

完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形治療膽脂瘤型中耳炎的臨床分析

陳 杰 楊 燁 顧亞軍 林川耀 王俊國(guó) 高 下*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008）

目的探討完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形治療膽脂瘤型中耳炎的方法和療效。方法對(duì)23例（耳）膽脂瘤型中耳炎患者行完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)，術(shù)后進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果所有患者創(chuàng)面都能在術(shù)后4～6周內(nèi)愈合，平均為（4.74±0.71）周；23例患者中，1例在術(shù)后2個(gè)月再次出現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷囊袋的形成，給予再次乳突開(kāi)放手術(shù)，其余22例隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)；聽(tīng)力得到有效提高，術(shù)后半年完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)患者的平均純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾（0.5，1.0，2.0，4.0 KHz）較術(shù)前提高（16.36±3.17）dBHL（n=22）。結(jié)論完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形治療膽脂瘤型中耳炎能夠保持正常耳部解剖結(jié)構(gòu)，清除病灶，重建聽(tīng)力，是效果良好的手術(shù)方式；但同時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中要精細(xì)操作，徹底清除病灶，才能有效避免復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

膽脂瘤型中耳炎；乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)；臨床分析

徹底清除病灶的同時(shí)最大限度地保留或還原中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)，提高聽(tīng)力功能，是耳顯微外科醫(yī)師共同目標(biāo)。完壁式乳突切開(kāi)因其手術(shù)后患者可獲得接近正常解剖和功能的中耳結(jié)構(gòu)，而受到耳科醫(yī)師的極大關(guān)注[1]。自2007年1月至2013年4月我科對(duì)23例膽脂瘤型中耳炎患者采用完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)進(jìn)行手術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2007年01月至2013年04月在我院行完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)的膽脂瘤型中耳炎患者23例，其中男13例，女10例；年齡27～57歲，平均38.49歲；均有耳流膿、聽(tīng)力下降等表現(xiàn)，無(wú)眩暈、面癱等顱內(nèi)顱外并發(fā)癥；病史1～18年；根據(jù)臨床檢查及顳骨高分辨率CT確診為慢性膽脂瘤型中耳乳突炎。

1.2 手術(shù)方法：全麻；耳后切口；切取2.0 cm×2.0 cm大小的顳肌筋膜，干燥備用；作一蒂在前方的U型骨膜瓣；充分分離暴露乳突及上鼓室表面，使之下達(dá)乳突尖，上達(dá)乳突及上鼓室天蓋，后達(dá)乙狀竇后緣，前達(dá)外耳道前壁；磨除乳突骨質(zhì)，清除乳突病變，使之輪廓化；以砧骨短腳或水平半規(guī)管為標(biāo)志，充分輪廓化面神經(jīng)及其分支：鼓索神經(jīng)，在此基礎(chǔ)上，從面神經(jīng)與鼓索神經(jīng)形成的三角中，完全開(kāi)放此三角，自動(dòng)顯露面神經(jīng)隱窩；距離鼓環(huán)約0.5 cm處弧形切開(kāi)外耳道后壁上壁皮膚，剝離外耳道皮瓣，掀起鼓環(huán)以進(jìn)入中耳腔；從外耳道和面隱窩兩個(gè)方向配合清除中鼓室及后鼓室膽脂瘤及肉芽組織，保留正常黏膜；探查聽(tīng)骨鏈，如果聽(tīng)骨鏈完整則分離砧鐙關(guān)節(jié)，以防止上鼓室開(kāi)放過(guò)程中電鉆觸碰到聽(tīng)骨鏈從而造成內(nèi)耳的損傷；向前開(kāi)放上鼓室達(dá)上鼓室前壁，去除砧骨，剪除錘骨頭，清除上鼓室膽脂瘤及病變組織；取耳甲腔軟骨修補(bǔ)上鼓室后鼓室外側(cè)的骨質(zhì)缺損；顳肌筋膜內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜穿孔；根據(jù)鐙骨情況進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建：鐙骨完整鐙骨頭存在則采用鈦質(zhì)部分聽(tīng)骨鏈假體（partial ossicular replacement prostheses，PORP）重建，鐙骨頭缺失但鐙骨底板存在且活動(dòng)則采用鈦質(zhì)全聽(tīng)骨鏈假體（total ossicular replacement prostheses，TORP）重建，鈦質(zhì)聽(tīng)小骨與鼓膜之間放置薄層軟骨片以防止術(shù)后排異；回復(fù)耳道鼓膜瓣，放置明膠海綿，碘紡紗條填塞外耳道；乳突術(shù)腔放置半管引流，分層縫合耳后切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后抗菌消炎治療7 d；每天更換耳部敷料，術(shù)后2～3 d引流量少時(shí)拔除乳突腔內(nèi)半管引流；7 d拆除切口縫線(xiàn)；10 d去除外耳道填塞的碘紡紗條和部分明膠海綿，抗生素耳液滴耳，每周復(fù)診1次，著重觀察耳道及鼓膜的炎癥消退及創(chuàng)面的愈合情況，在創(chuàng)面完全愈合后，復(fù)診頻率改為每個(gè)月1次，著重觀察外耳道后上壁情況，看有沒(méi)有內(nèi)陷囊袋形成，如果有內(nèi)陷囊袋形成，則密切隨診，定期清除堆積在內(nèi)陷囊袋內(nèi)的上皮，如果清除不盡，則盡早行乳突開(kāi)放手術(shù)；在長(zhǎng)期隨診的過(guò)程中另一個(gè)重要的觀察指標(biāo)是封閉腔內(nèi)膽脂瘤的復(fù)發(fā)情況，這時(shí)高分辨顳骨CT檢查就很必要了，在長(zhǎng)期隨診的過(guò)程中，如果懷疑封閉腔內(nèi)膽脂瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)行顳骨CT檢查，如復(fù)發(fā)可疑應(yīng)及時(shí)進(jìn)行術(shù)腔探查。

1.4 療效評(píng)定：至少隨訪1年，創(chuàng)面完全愈合、無(wú)復(fù)發(fā)為治愈；膽脂瘤復(fù)發(fā)為未愈。術(shù)后半年行純音聽(tīng)力檢查，將患者的術(shù)后平均純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾（0.5、1.0、2.0、4.0 KHz）與術(shù)前對(duì)比，以評(píng)估患者術(shù)后聽(tīng)力改善情況。

2 結(jié) 果

本組23例患者，術(shù)中面隱窩開(kāi)放順利，膽脂瘤清除徹底；鈦質(zhì)PORP重建聽(tīng)骨鏈20例，鈦質(zhì)TORP重建聽(tīng)骨鏈3例；術(shù)后病理均證實(shí)為膽脂瘤中耳炎；創(chuàng)面都能在術(shù)后4～6周內(nèi)愈合，平均為（4.74± 0.71）周；1例在術(shù)后2個(gè)月再次出現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷囊袋的形成，給予再次乳突開(kāi)放手術(shù)，其余22例隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率95.7%；聽(tīng)力得到有效提高，術(shù)后半年完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)患者的平均純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾（0.5、1.0、2.0、4.0 KHz）較術(shù)前提高（16.36±3.17）dBHL（n=22）；無(wú)術(shù)后面癱、耳道狹窄、骨導(dǎo)聽(tīng)力下降等并發(fā)癥。

3 討 論

現(xiàn)代耳顯微外科對(duì)于中耳膽脂瘤或中耳乳突炎的處理技術(shù)是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽(tīng)力重建[2]，其基本外科技術(shù)是保留外耳道后壁的閉合技術(shù)（canal wall up，CWU）即完壁式乳突切開(kāi)術(shù)和切除外耳道后壁的開(kāi)放技術(shù)（canal wall down，CWD）即開(kāi)放式乳突切開(kāi)術(shù)[3]。完壁式乳突切開(kāi)術(shù)具有術(shù)后愈合快，保留外耳道皮膚的自?xún)糇饔?，保留完整的外耳道后壁，無(wú)開(kāi)放的乳突術(shù)腔，方便佩帶助聽(tīng)器，避免因溫差刺激半規(guī)管而引起的眩暈等優(yōu)點(diǎn)，但也具有手術(shù)難度大，要求高，術(shù)后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，所以在選擇適應(yīng)證時(shí)有嚴(yán)格的要求。筆者一般在手術(shù)開(kāi)始時(shí)先按完壁式乳突切開(kāi)術(shù)式處理，如果出現(xiàn)以下情況則毫不猶豫地切除外耳道后壁，改做開(kāi)放式乳突切開(kāi)術(shù)：①病變廣泛侵襲外耳道后壁而無(wú)法保留或修復(fù)的；②乳突腔狹小妨礙手術(shù)視野而無(wú)法保留外耳道后壁的；③無(wú)法徹底清除病灶或無(wú)法建立有效的通氣引流通道的；④廣泛膽脂瘤病變引起面癱、眩暈等顱內(nèi)外并發(fā)癥的；⑤膽脂瘤病變所在耳為唯一功能耳的。

面隱窩的開(kāi)放是完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)的關(guān)鍵。我們開(kāi)放面隱窩的方式是：以砧骨短腳或水平半規(guī)管為標(biāo)志，充分輪廓化面神經(jīng)及其分支：鼓索神經(jīng)，在此基礎(chǔ)上，從面神經(jīng)與鼓索神經(jīng)形成的三角中，完全開(kāi)放此三角，自動(dòng)顯露面神經(jīng)隱窩[4,5]。此種手術(shù)方式的好處如下：①能夠很好地保護(hù)面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)，②能夠使得面隱窩的開(kāi)放達(dá)到最大限度，方便術(shù)中后鼓室病灶的清除，有利于術(shù)后乳突腔的通氣和引流[6]。

完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)的膽脂瘤復(fù)發(fā)率較高，筆者認(rèn)為主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①是否徹底清除了病灶。在本術(shù)式，乳突腔病變的清除是通過(guò)乳突的輪廓化來(lái)實(shí)現(xiàn)的，鼓室腔病變的清除是通過(guò)外耳道和面隱窩聯(lián)合徑路來(lái)進(jìn)行處理，所以面隱窩開(kāi)放的程度直接關(guān)系到病灶能否徹底清除。筆者采用輪廓化面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)的方法來(lái)開(kāi)放面隱窩，能夠最大限度地開(kāi)放面神經(jīng)隱窩。②是否重建了有效的通氣引流系統(tǒng)。本術(shù)式的通氣引流是通過(guò)咽鼓管、前后鼓峽和面隱窩來(lái)實(shí)現(xiàn)的，所以面隱窩的大小也直接關(guān)系到通氣引流系統(tǒng)是否能夠有效建立。但如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼓室通氣引流不暢引起內(nèi)陷囊袋，我們可以考慮放置鼓膜通氣管來(lái)進(jìn)行補(bǔ)救。③外耳道后上壁的缺損是否得到可靠的修復(fù)。術(shù)后外耳道后上壁如果有缺損，可以導(dǎo)致該部位再次內(nèi)陷而出現(xiàn)上皮堆積，從而導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)。本組采用耳甲腔軟骨來(lái)重建外耳道后上壁，從近期來(lái)看取得了良好的效果，但遠(yuǎn)期重建軟骨會(huì)不會(huì)吸收，仍需長(zhǎng)期隨診觀察。

[1] 劉大鵬,金峰.完壁式乳突根治并鼓室成形術(shù)對(duì)中耳炎的療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(35):441-442.

[2] 劉輝光,王克發(fā),董躍鋒,等.乳突根治+開(kāi)放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎的療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(21):190-191.

[3] 田大清.開(kāi)放式乳突改良根治+鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎的療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(18):459-460.

[4] 陳杰,高下,戴艷紅,等.人工耳蝸植入術(shù)53例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(8):694-696.

[5] 陳杰,高下,戴艷紅,等.經(jīng)圓窗人工耳蝸植入1例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):1036-1037.

[6] 高下,張道行,陳杰,等.伴有分泌性中耳炎的人工耳蝸植入適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(5):373-376.

R764.21

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1671-8194（2014）28-0094-02

南京市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科技發(fā)展項(xiàng)目（編號(hào)：201108019）

*通訊作者：E-mail： xiagaogao@hotmail.com