劉夢姣，曾 慧，王曉松，潘 露

中國是世界上人口老齡化速度最快的國家之一，將迎來老齡化和高齡化的高峰期。隨著年齡的增長，老年人的軀體功能、認(rèn)知功能會有不同程度的減退。近期大量研究表明老年人認(rèn)知功能下降和軀體功能減退之間有相關(guān)性[1-2]。評估老年人軀體功能狀況及認(rèn)知功能情況，了解兩者之間的關(guān)系，對采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來延緩軀體和認(rèn)知功能減退的進程、提高老年人的生活質(zhì)量和減輕其家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。

1 老化與軀體功能改變

1.1 軀體功能的相關(guān)概念 國內(nèi)外對軀體功能內(nèi)涵和外延上的界定，一般從日常生活自理能力的角度考察老年人的身體健康狀況相對比較多，即軀體功能是指自我照護的能力和執(zhí)行需融合平衡、協(xié)調(diào)、靈敏、耐力等任務(wù)的能力，是人體完成各種運動任務(wù)以維持獨立日常生活活動的能力，是保障人們生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。我國學(xué)者伍小蘭等[4]則將基本軀體功能定義為身體系統(tǒng)的生理功能，測定老年人的視聽功能、肢體功能等共8項基本軀體功能。老年人的軀體功能下降，表現(xiàn)為肌力下降、平衡能力減退、移動能力下降和步態(tài)的損害等[5]。軀體功能下降可引發(fā)跌倒、功能廢用、長期臥床甚至死亡。

1.2 軀體功能的評估工具 軀體功能可以從肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動范圍、步態(tài)分析、平衡和協(xié)調(diào)功能、感覺功能、心肺功能等方面來進行評估，評估的方法包括自我評價(self-report)和直接測量(又稱表演法，performance-based test，PPT)。

自我評價是從受試者的角度反映軀體功能，常用的評估工具有日常生活活動量表(activities of daily living，ADL)、工具式日常生活活動量表(instrumental activity of daily living，IADL)、巴氏指數(shù)(barthel index，BI)、功能獨立性評定量表(functional independence measure,FIM)中前13項軀體功能評定項目、生活質(zhì)量量表(quality of life，QOL)中軀體功能評價、中文版健康測量簡表(SF-36)中軀體健康測量等。這些自我評價方式應(yīng)用廣泛、操作簡單，存在的缺點有個體主觀控制較強，存在一定的偏差，在老年人群中更是如此。并且由于環(huán)境的適應(yīng)和行為的代償，老年人軀體功能衰退到一定程度才能被意識和報告出來。

直接測量法則是不依賴于受試者和評定者的主觀因素，定量反映軀體功能的變化，能在自我感受之前發(fā)現(xiàn)軀體功能的下降。學(xué)者在考慮到老年人的實際情況及研究目的的情況下，對如何準(zhǔn)確評定老年人的軀體功能做了一系列的研究探討。1990年，Reuben等[6]編制了一套包含9項動作的軀體表演測試，后來Shah等[7]對其進行修訂，最近Wilkins等[8]在Shah的研究基礎(chǔ)上編制成僅含4項動作的簡易PPT。我國學(xué)者徐巍等[9]以Wilkins版本的PPT為藍(lán)本，并結(jié)合其他相關(guān)工具研制成的中文版簡易軀體功能評估工具(Chinese mini- physical performance testing，CM-PPT)包含4個項目，站立靜止平衡(雙腳并攏站立、半串聯(lián)站立、串聯(lián)站立、單腳站立)、坐下-起立計時、6 m行走計時、下蹲計時。CM-PPT縮短了行走測試的距離，增強了平衡能力的測試，具有耗時短、操作簡單、不受場地限制、適合臨床操作等特點，且具有良好的信效度。曾毅等[10]在老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查中設(shè)計了需要被訪老年人親自實踐的項目：“自轉(zhuǎn)一周走了多少步”來衡量老年人的軀體功能。

1.3 老年人軀體功能的改變 有研究認(rèn)為年齡每增長10歲，軀體功能較其最佳狀態(tài)可下降10%，60歲的老年人軀體功能下降30%甚至以上[11]。老年人軀體功能減退受多種因素如生物、心理、文化甚至環(huán)境的影響。陳大偉等[12]研究認(rèn)為老年人軀體功能衰退的影響因素有年齡增長、認(rèn)知功能和帕金森綜合征等。慢性病直接影響著老年人的基本軀體功能。今后的研究中應(yīng)該多關(guān)注如何保持老年人的基本軀體功能、改善居住環(huán)境設(shè)施、發(fā)展適合老年人使用的生活起居輔助用具，幫助高齡老人克服基本軀體功能障礙，提高他們的生活自理和活動能力。

2 老化與認(rèn)知功能改變

有研究證明隨著年齡增長，老年人的認(rèn)知功能也逐漸減退，高齡后減退則更明顯。老年人認(rèn)知功能減退具體體現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能受損、命名障礙、記憶(特別是延遲回憶)減退、注意力不集中、語言能力障礙、抽象能力障礙、定向障礙等方面。嚴(yán)重者甚至有發(fā)生老年期癡呆的危險，有統(tǒng)計顯示年齡每增加5歲，老年期癡呆的患病率上升1倍[13-14]，這不僅降低了老年人生活質(zhì)量，還給家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、照顧負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[15-16]。老年期癡呆病程呈進行性發(fā)展，目前尚無有效的治療和干預(yù)手段，需早預(yù)防老年期癡呆的發(fā)生。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指有記憶障礙和/或其他輕度的認(rèn)知功能障礙，但個體的社會職業(yè)和日常生活功能未受影響，亦不能由已知的醫(yī)學(xué)或神經(jīng)精神疾病解釋，是介于正常老化與輕度老年期癡呆之間的一種臨床狀態(tài)[17-18]，是老年期癡呆的高危人群。在MCI階段采取有效的干預(yù)措施能夠延緩甚至防止老年期癡呆的發(fā)生，因而受到學(xué)者的廣泛關(guān)注。

3 老年人軀體功能與認(rèn)知功能的關(guān)系

3.1 老年人認(rèn)知功能影響軀體功能

3.1.1 老年人認(rèn)知功能影響軀體功能的機制 老年人認(rèn)知功能下降影響軀體功能的機制可能與以下方面相關(guān)。首先，阿爾茨海默病的病理改變可累及腦組織中司職認(rèn)知功能以外的區(qū)域，如與運動功能相關(guān)的區(qū)域(黑質(zhì)、紋狀體、主要運動皮質(zhì)和補充運動皮質(zhì)等)[19]。其次，血管性癡呆的病理變化可影響丘腦神經(jīng)纖維和皮質(zhì)脊髓束的正?；顒?，從而干擾與步態(tài)和平衡功能密切相關(guān)的長時程反射。通常在執(zhí)行簡易軀體功能任務(wù)時也需依賴認(rèn)知過程的參與，由于對認(rèn)知的依賴，老年人認(rèn)知功能的受損通常先于軀體功能減退的發(fā)生。再加上認(rèn)知功能受損伴有運動積極性的降低，這使得老年人運動量減少進而引起軀體功能的減退[20]。因此腦功能的異常能導(dǎo)致軀體功能的異常[21]。

3.1.2 認(rèn)知功能對軀體功能的影響 Atkinson等[20]對1 793名老年女性進行為期6年的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年人認(rèn)知功能下降一般先于或者伴隨著軀體功能下降的發(fā)生。整體認(rèn)知功能下降的老年人，有發(fā)生軀體功能下降的危險。老年人認(rèn)知與步速的關(guān)系，許多研究已經(jīng)相繼報道。Rosano等[22]研究表明，老年人認(rèn)知功能測試得分與軀體功能測試得分呈正相關(guān)。特別值得注意的是，視空間功能、執(zhí)行功能、處理信息的速度等方面的障礙對下肢功能的執(zhí)行有一定程度的影響。由于老年人軀體虛弱、步行速度相對減慢，認(rèn)知與步速的關(guān)系可能不太可靠，因此上肢運動功能與認(rèn)知功能的關(guān)系研究日趨增多。Taekema等[23]對555名85歲的老年人進行為期4年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能如整體認(rèn)知、信息處理速度、記憶力較好的老年人握力較大；基線握力與認(rèn)知功能下降的程度并無縱向關(guān)系，而基線認(rèn)知功能較好的老年人握力下降的速度比較慢。這表明老年人認(rèn)知功能的下降先于肌無力的發(fā)生。這可能是因為較好的注意力、信息處理速度、記憶力能夠控制手的運動和握力。Bramell-Risberg等[24]的研究表明在認(rèn)知功能減退的進程中，復(fù)雜運動功能比如手的輪替運動較之粗略運動功能如握力更早受到影響。

運動障礙和姿勢不穩(wěn)定在老年人群中較為常見。對認(rèn)知功能受損的老年人，應(yīng)加強對其軀體功能的評估，并盡早采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來延緩其軀體功能的減退以保證生活自理能力的維持。

3.2 老年人軀體功能預(yù)見認(rèn)知功能

3.2.1 老年人軀體功能影響認(rèn)知功能的機制 老年人由于功能老化、軀體疾病和久坐不動等不良生活方式，軀體功能呈現(xiàn)不同程度的下降，并伴認(rèn)知功能的損害。軀體功能減退對認(rèn)知功能下降的影響可能是由于軀體功能減退導(dǎo)致生活空間移動減小[25]，使得老年人生活空間的環(huán)境刺激減少，從而增加了老年人認(rèn)知功能減退甚至患老年期癡呆的危險；也可能是因為軀體功能的下降可致執(zhí)行功能的受損[26-27]，從而影響老年人的認(rèn)知功能。一般來說，年齡增長所致的軀體功能減退較之認(rèn)知功能的減退通常先被檢測到。這可能是由于認(rèn)知受損的進程緩于軀體功能，特別是那些接受過較高程度教育的老年人能夠采取措施來彌補認(rèn)知功能的減退。另一方面是由于所使用的評估工具，對檢測出軀體功能減退更為敏感[28]。運動可以增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、胰島素樣生長因子Ⅰ等多種生長因子的水平，這些因子在調(diào)節(jié)運動和學(xué)習(xí)功能方面是有重要作用的，軀體功能下降使運動減少，通過影響這些因子的水平干擾老年人的學(xué)習(xí)功能。

3.2.2 老年人軀體功能影響認(rèn)知功能 老年人軀體功能下降，通常伴有身體的虛弱，而虛弱的老年人在特定的認(rèn)知功能方面如執(zhí)行功能、處理速度方面呈現(xiàn)下降的趨勢[29]。Bramell-Risberg等[30]的研究認(rèn)為運動速度減慢、姿態(tài)穩(wěn)定性差可導(dǎo)致認(rèn)知功能受損發(fā)生的危險增加，今后的縱向跟蹤研究中可將步速和姿勢控制作為認(rèn)知功能特別是記憶早期慢性減退的一個潛在指標(biāo)。MCI的老年人一般伴有軀體功能受損和運動速率減慢，并且下肢功能受損的程度與發(fā)生老年期癡呆的危險有一定的關(guān)系，橫斷面調(diào)查和縱向研究均證明步速減慢與認(rèn)知功能下降有關(guān)甚至能夠預(yù)見認(rèn)知功能的下降[31]。Bullain等[28]對90歲以上的高齡老年人的軀體功能和老年期癡呆情況進行橫斷面調(diào)查，軀體功能用4 m步速、5次坐下起立計時、靜止平衡、握力等指標(biāo)來評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軀體功能狀況與老年期癡呆發(fā)生呈現(xiàn)明顯的“劑效關(guān)系”，其中4 m步速與老年期癡呆的關(guān)系最為密切，這可能是由于步速需要整合運動、感覺等多種系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。一項前瞻性研究表明，步速減慢的老年人，平均在3.7年后發(fā)生認(rèn)知功能受損，這表明步速減慢是老年期癡呆發(fā)生的危險因素[32]。肺功能通常用來作為評估軀體和認(rèn)知功能關(guān)系的一個客觀指標(biāo)。肺功能可預(yù)見長遠(yuǎn)(10年以上)認(rèn)知功能的改變，Emery 等[33]對832名50～85歲的人群進行為期19年的縱向跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺功能的改變導(dǎo)致一系列認(rèn)知功能特別是解決問題的能力、精神運動速度和空間定向能力的改變，而且并沒有發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能的改變導(dǎo)致肺功能的受損，這提示了鍛煉、維持肺功能是老年人認(rèn)知功能的保護因素。運動訓(xùn)練有助于維持肺功能，肺功能下降引起認(rèn)知功能下降的可能機制有引起組織缺氧、神經(jīng)遞質(zhì)功能下降、增加系統(tǒng)炎性反應(yīng)過程等相關(guān)。由上可知，改善軀體功能可作為干預(yù)老年期癡呆發(fā)生的有效措施。

老年人認(rèn)知功能的減退可影響其軀體功能，反過來老年人軀體功能的減退也可影響其認(rèn)知功能的維持，兩者相互作用相互影響。一些伴發(fā)因素和生活行為習(xí)慣比如低水平血紅蛋白和吸煙會導(dǎo)致認(rèn)知、軀體功能的下降，這可能是由于低蛋白水平、吸煙直接影響了腦、外周神經(jīng)、骨骼肌的氧供而導(dǎo)致。Montero-Odasso等[34]認(rèn)為血管因素導(dǎo)致認(rèn)知和軀體功能的損傷是通過腦損傷特別是額葉的損傷，也就是額葉皮質(zhì)下腦功能障礙，引起執(zhí)行功能減低、步態(tài)紊亂。

綜上所述，老年人軀體功能和認(rèn)知功能的減退影響了老年人的生活質(zhì)量并加重家庭和社會的負(fù)擔(dān)。以往的橫斷面調(diào)查研究和縱向跟蹤均顯示，老年人軀體功能減退和認(rèn)知功能下降密切相關(guān)。因此準(zhǔn)確評估老年人的軀體功能和認(rèn)知功能，了解老年人軀體功能和認(rèn)知功能之間有一定的關(guān)系，對采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來延緩老年人軀體功能及認(rèn)知功能的減退具有重大意義。

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文獻(xiàn)來源：文獻(xiàn)來源于PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)，文中相關(guān)內(nèi)容引用源文獻(xiàn)，選取雜志等級及引用和下載頻次較高的文獻(xiàn)。