陳曉正 廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院 512023

肝衰竭在臨床上較為常見，可由多種病因引起，病死率高、治療難度大。近年來，非生物型人工肝支持系統(tǒng)已成為治療肝衰竭的有效治療手段，其中血漿置換療法應(yīng)用最為廣泛［1］。血漿置換可清除肝衰竭患者體內(nèi)含有毒性代謝物質(zhì)的血漿成分，同時還補(bǔ)充肝細(xì)胞再生所需的外源性營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從而改善患者肝功能，提高患者的生存率。2005年7月－2012年2月期間我科采用血漿置換治療了10例肝衰竭患者，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例肝衰竭患者診斷均符合2012年《肝衰竭診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男9例，女1例，年齡36～69歲。慢性重型肝炎6例（均為HBV感染），酒精性肝病2例，藥物性肝損害2例，住院期間均給予一般護(hù)肝、退黃及支持治療。

1.2 設(shè)備材料 瑞典金寶AK－95型血液透析機(jī)以及費(fèi)森尤斯公司出產(chǎn)的Psu2S膜式血漿分離器。

1.3 血管通路 7例行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，1例行右鎖骨下靜脈穿刺置管，2例右股靜脈穿刺置管。

1.4 方法 從留置導(dǎo)管動脈端將血液引入血漿分離器，將分離出的患者血漿成分全部去除，同時通過靜脈端輸入同型新鮮冰凍血漿或4%～5%白蛋白溶液。血流速度80～100 ml／min，血漿分離速度20～30ml／min，治療時間2～3h，每次血漿置換量為2 000～3 000ml，平均2 333ml，每例患者治療1～4次，平均2.3次，治療間隔1～3d。輸注血漿前均給予靜脈注射地塞米松5mg預(yù)防過敏反應(yīng)，每1 000ml血漿補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml，治療前、后采血檢測總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT），治療過程中監(jiān)測生命體征，保持出入量平衡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況 經(jīng)血漿置換治療后10例患者癥狀有不同程度緩解，如腹脹減輕、精神好轉(zhuǎn)、食欲增加等。其中有2例后期并發(fā)肝性腦病或肝腎綜合征出現(xiàn)病情加重。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 如表1所示。經(jīng)血漿置換治療后，患者TBIL、DBIL、ALT水平明顯降低（P＜0.05），ALB明顯升高（P＜0.05），PT 明顯縮短（P＜0.05）。

表1 血漿置換前、后生化指標(biāo)的比較

2.3 病情轉(zhuǎn)歸 10例肝衰竭患者中8例好轉(zhuǎn)出院，2例因病情惡化死亡，有效率為80%，病死率為20%。

2.4 不良反應(yīng) 在血漿置換治療期間，10例患者生命體征平穩(wěn)，2例出現(xiàn)一過性血壓下降，2例出現(xiàn)畏寒、皮膚瘙癢等輸血反應(yīng)，給予非那根后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)口唇麻木，給予補(bǔ)鈣對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝衰竭是臨床上較常見的危重病，病因主要包括病毒性肝炎、肝毒性藥物、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘?，病死率達(dá)50% ～90%［3］，一般內(nèi)科治療效果較差。血漿置換是一種以正常人新鮮血漿或血漿替代物取代患者血漿，去除體內(nèi)毒素和凈化血液的方法，是目前國內(nèi)治療肝衰竭使用最多的人工肝支持方法［4］。與血液透析、血液灌流等只有解毒功能的人工肝不同，血漿置換一方面可以去除患者體內(nèi)大量的大、中、小分子毒性代謝物質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境；另一方面，補(bǔ)充的新鮮血漿含有肝功能衰竭患者所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)，有利于促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，改善患者肝功能［5］。本組治療結(jié)果顯示，行血漿置換后，8例患者肝功能獲得明顯改善，表現(xiàn)為血清TBIL、DBIL、ALT顯著下降，ALB明顯升高，PT明顯縮短，癥狀明顯減輕，表明血漿置換型人工肝治療肝衰竭的療效是肯定的。肝衰竭患者的預(yù)后取決于肝細(xì)胞壞死的速度、程度，肝細(xì)胞再生修復(fù)的快慢，以及毒素和炎性介質(zhì)對各器官的毒性作用。對上述因素干預(yù)越早，肝細(xì)胞壞死的程度越低，則對臟器的損傷就越小［6］。有研究表明，肝腎綜合征、肝性腦病等是影響肝衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險因素［7］，本文10例肝衰竭患者中，8例無明顯并發(fā)癥的患者全部存活，而1例并發(fā)肝腎綜合征死亡，1例并發(fā)肝性腦病死亡。故而血漿置換治療應(yīng)盡早施行，為其他綜合治療創(chuàng)造有利條件，如能聯(lián)合血液透析、血液灌流、血液濾過等人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）治療，肝衰竭患者的生存率可望得到進(jìn)一步提高。

血漿置換治療過程大多安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低，最常見的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)、發(fā)熱、低血壓等［8］。本文血漿置換不良反應(yīng)有一過性血壓下降、口周麻木及過敏反應(yīng)，經(jīng)補(bǔ)充鈣劑和抗過敏等對癥處理后均能恢復(fù)，未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)?？梢娧獫{置換為治療肝衰竭的一種安全有效的方法。

［1］Kjaergard LL，Liu J，Als－Nielsen B，et al.Artificial and bioartificial support systems for acute and acute－on－chronic liver failure：asystematic review〔J〕.JAMA，2003，289：217－222.

［2］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會，重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南（2012版）〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（3）：211－212.

［3］肖觀清.血液凈化治療肝衰竭〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2013，19（3）：138－140.

［4］王英杰.人工肝在肝衰竭中的應(yīng)用與評價〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（1）：20－21.

［5］張修禮，李文波，劉艷華，等.血漿置換治療肝功能衰竭〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25（2）：227－228.

［6］劉傳苗，徐靜，張莉，等.血漿置換治療肝衰竭臨床分析〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2012，15（3）：241－243.

［7］吳曉慶，萬紅.肝衰竭預(yù)后的危險因素分析〔J〕.臨床肝膽病雜志，2013，29（4）：294－296.

［8］孫世瀾.血漿置換療法〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12（1）：37.