張千勇

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展與成熟，維持性血液透析患者的生存期也越來越長，許多并發(fā)癥也隨著生存期的延長而增加，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。常規(guī)的血液透析只能通過彌散清除血液中部分小分子毒素，但對導(dǎo)致血液透析慢性并發(fā)癥的中大分子或蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素的清除則無能為力。而血液灌流以吸附的方式競爭結(jié)合，在中大分子及蛋白結(jié)合類毒素的清除及改善患者生活質(zhì)量上獨樹一幟而被推崇［1］。但血液透析與血液灌流聯(lián)合治療時的抗凝劑的應(yīng)用無統(tǒng)一標準，且應(yīng)用不當可造成凝血或出血［2］。我科應(yīng)用普通肝素與低分子肝素進行聯(lián)合抗凝治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月在我院血液凈化中心進行血液透析與血液灌流聯(lián)合治療的維持性血液透析患者16例，其中男11例，女5例。年齡為16～89歲，平均52.6歲。慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病2例，其他5例。所有患者均規(guī)律透析半年以上，每周透析2～3次，每次4 h，每月血液透析串聯(lián)血液灌流治療1～2次，全年共有213例次。將所有患者隨機分為2組，A組106例次，B組107例次。

1.2 方法 透析機為4008 B和貝朗dialong+透析機，透析器為聚砜膜或三醋酸纖維素膜，灌流器為HA－130型樹脂灌流器。

1.2.1 將灌流器以專用連接管接與透析器前，用內(nèi)含20 mg肝素納生理鹽水500 ml×5瓶，血泵流速100～150 ml/min預(yù)沖灌流器、透析器及管路。在進行預(yù)沖的同時，雙手不停地拍打灌流器，徹底拍盡所有氣體，再用內(nèi)含100 mg肝素納生理鹽水500 ml預(yù)沖，沖完后閉路循環(huán)15min，流量為100 ml/min，達到肝素吸附飽和，引血前再用生理鹽水將高濃度的肝素生理鹽水排盡。

1.2.2 應(yīng)用普通肝素及低分子肝素納抗凝，A組抗凝劑的使用是根據(jù)患者體重在透析前5min按60～80 μ/kg靜脈注射，最大量不超過5000 U，以后不再追加。B組抗凝劑的使用是在A組的基礎(chǔ)上，在聯(lián)合治療開始時再給普通肝素按8 mg/h由肝素泵泵入，取下灌流器后停止泵入。所有患者聯(lián)合治療的2 h內(nèi)，最大超濾量不超過500 ml，透析液溫度為36.5～37℃，血流量為180～200 ml/min。聯(lián)合治療2 h后取下灌流器，再繼續(xù)血液透析2 h。

1.2.3 效果評價 用肉眼觀察透析器和灌流器的凝血情況，分級標準:0級為無凝血或透析器僅數(shù)條纖維凝血;1級為透析器束狀凝血;2級為透析器半數(shù)以上纖維出現(xiàn)凝血;3級為透析器或灌流器完全堵塞，需要更換透析器或灌流器［3］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者透析和灌流凝血情況比較(例)

3 討論

3.1 灌流器凝血原因分析 結(jié)果顯示，A組發(fā)生凝血的例次比B組多，且A組發(fā)生2例3級凝血。原因是:1例因操作不當，動脈血路管與穿刺針銜接不嚴，隨著血泵的轉(zhuǎn)動，有少量氣體不斷進入灌流器，造成凝血，被迫中止灌流;另1例在聯(lián)合治療1 h，靜脈壓低限報警，觀察灌流器內(nèi)血液不流動，顏色加深，并排除其他原因，考慮抗凝劑使用不足至灌流器凝血，取下灌流器后追加低分子肝素納1250 U行常規(guī)血液透析，順利進行。

3.2 合理使用抗凝劑 血液灌流是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性或外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化的血液回輸給患者，達到血液凈化的一種治療方法［3］。血液灌流與血液透析聯(lián)合治療時，前者應(yīng)用吸附原理，將中大分子物質(zhì)清除，隨后進入透析裝置，達到清除小分子物質(zhì)的目的，抗凝劑的劑量較單純血液透析或血液灌流時的劑量要大［4］。但血液透析與血液灌流聯(lián)合治療抗凝劑的應(yīng)用并無統(tǒng)一標準，抗凝治療方案多為經(jīng)驗性，缺乏標準化治療方案。低分子肝素的半衰期長，約為普通肝素的2倍，且不易被血液透析清除。肝素的半衰期為0.5～2 h，平均50min，凝血時間的延長與肝素的濃度成正比［4］。在血液透析合并血液灌流時，低濃度的普通肝素延長了凝血時間，避免灌流器凝血。聯(lián)合治療結(jié)束后，停止追加肝素，再行透析2 h，達到了肝素2 h的半衰期。所以，合理的用量既避免了灌流器凝血，也不會增加患者出血的危險。

3.3 防止灌流器凝血的其他措施 維持性血液透析患者在治療過程中發(fā)生體外循環(huán)凝血將導(dǎo)致失血，降低治療效果，被迫中止治療，增加了患者的經(jīng)濟負擔，還使患者對灌流或透析產(chǎn)生恐懼心理。除了抗凝劑的使用需注意以外，在具體操作中還要注意:(1)將室溫保持在24～26℃，透析液溫度一般控制在36.5～37℃，也可根據(jù)患者情況設(shè)為37.5℃。(2)充分預(yù)沖灌流器，將高濃度的肝素生理鹽水吸附飽和。(3)進行血液透析灌流聯(lián)合治療時盡量不要設(shè)置脫水或者減量脫水以免血液濃縮增加凝血風險［5］。(4)保證足夠的血流量，以180～200 ml/min適宜。(5)在血液灌流與透析聯(lián)合治療時盡可能不輸入血制品，如紅細胞懸液、血漿等。因血制品中大分子容易沉積灌流器而產(chǎn)生凝血［6］。(6)密切觀察透析器和灌流器的凝血情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以免給患者造成更大的損失。(7)強化護士凝血風險防范意識能力，規(guī)范血液透析串聯(lián)血液灌流治療具體操作流程，制定凝血風險護理預(yù)案流程，加強護理過程中不安全因素的管理，使護士能更好地回避護理風險，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)［7］。

總之，將普通肝素與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于血液透析合并血液灌流治療中，并根據(jù)患者體重具體量化抗凝劑的用量，為臨床血液透析串聯(lián)血液灌流治療時抗凝劑的用量提供了一種新方法，取得較好的效果，值得臨床推廣。

［1］陳 麗.血液透析聯(lián)合血液灌流對尿毒癥患者睡眠質(zhì)量的影響［J］.中國血液凈化，2012，11(6):342－343.

［2］陶惠琴，陳劍敏，劉 俊.低分子肝素用于血液透析與血液灌流聯(lián)合治療352 例次臨床觀察［J］.中國血液凈化，2011，1(8):455－457.

［3］翟 麗.實用血液凈化技術(shù)及護理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:105.

［4］林惠鳳.實用血液凈化護理［M］.上海:科學技術(shù)出版社，2005:172－175，114.

［5］陳 萍，鄔麗霞，陳玉玉，等.93例血液透析聯(lián)合血液灌流患者的護理體會［J］.河北聯(lián)合大學學報:醫(yī)學版，2012，3(2):252－253.

［6］蘇 駁，徐 曼.防止血液灌流與透析器串聯(lián)治療時凝血的措施［J］.透析與人工器官，2008，19(4):34－36.

［7］艾春蓮.循證護理在預(yù)防血液透析聯(lián)合血液灌流治療中凝血的作用［J］.當代護士，2013(6):108－109.