劉建峰，侯 凱，李 輝，張 峰，李 鵬，井山泉

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中重要的病變基礎(chǔ)[1]，盡早治療對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中，降低病死率、病殘率至關(guān)重要[2]。隨著血管內(nèi)支架技術(shù)的發(fā)展和新材料的涌現(xiàn)，頸動(dòng)脈血管成形支架置入術(shù)(CAS)的安全性和有效性以及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性已被大眾認(rèn)可[3-4]。本研究對(duì)278例顱外段癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前、術(shù)后隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，探討CAS對(duì)改善頸動(dòng)脈狹窄患者神經(jīng)癥狀和臨床預(yù)后的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年4月—2012年6月在河北省神經(jīng)介入診療中心住院接受CAS的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者278例為研究對(duì)象，其中男196例，女82例，男女比例為2.39∶1；年齡42～86歲，平均(62.8±7.8)歲；短暫性腦缺血發(fā)作196例，新發(fā)腦梗死82例。合并高脂血癥241例，高血壓226例，糖尿病99例，冠心病47例。有吸煙史者173例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)大于50%的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并存在與狹窄相關(guān)的缺血性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)內(nèi)科保守治療無效；(2)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新鮮腦梗死灶者；(2)伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形，且不能提前或同時(shí)處理者；(3)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者。

1.3 圍術(shù)期準(zhǔn)備與處理 記錄每例患者的一般情況，常規(guī)血液生化檢查，術(shù)前進(jìn)行頸部血管彩超和/或顱腦血管造影術(shù)(CTA)、磁共振血管造影(MRA)檢查，了解腦動(dòng)脈的血流情況及狹窄率。常規(guī)進(jìn)行顱腦CTA，了解腦動(dòng)脈的狹窄部位、長度、程度及病變處血管的走行、病變血管供應(yīng)區(qū)的側(cè)支循環(huán)情況，評(píng)價(jià)狹窄處斑塊的穩(wěn)定性；分析頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與患者癥狀的關(guān)聯(lián)性；CAS的風(fēng)險(xiǎn)效益比等。所有患者擇期進(jìn)行手術(shù)，急性腦梗死患者藥物保守治療至少2周病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)治療。術(shù)前3～5 d服用阿司匹林300 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前2 h起，持續(xù)靜脈泵入尼莫地平。術(shù)中和術(shù)后3 d內(nèi)，收縮壓控制在原收縮壓3/4水平，舒張壓小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的神經(jīng)監(jiān)護(hù)。除了1例伴有阿司匹林抵抗和3例伴有氯吡格雷抵抗患者單純應(yīng)用一種抗血小板聚集藥物外，其他患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷90 d。藥物控制血壓、血糖，他汀類藥物控制血脂，患者圍術(shù)期以及術(shù)后戒煙。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后處理 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置8 F股動(dòng)脈鞘。術(shù)中局部麻醉操作便于觀察病情。對(duì)于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄及高血壓控制不理想的患者給予全身麻醉。術(shù)中給予全身肝素化，使活化凝血時(shí)間(ACT)維持在250～300 s。以造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，引導(dǎo)管置于病變近端，微導(dǎo)絲通過狹窄段。在路徑圖指導(dǎo)下將腦保護(hù)裝置通過狹窄段放置于遠(yuǎn)端正常管徑的血管處(狹窄處遠(yuǎn)端4～5 cm)，待支架植入后再將其撤除。對(duì)于狹窄超過95%或狹窄處有硬斑塊存在，支架輸送有困難的患者進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，便于支架輸送器順利通過。根據(jù)預(yù)先測(cè)量的大小選擇支架,沿導(dǎo)絲放置相應(yīng)的支架。選用支架直徑應(yīng)略大于狹窄處血管直徑，一般以病灶近端血管內(nèi)徑為標(biāo)準(zhǔn)，支架與血管直徑之比為1～1.1∶1，支架的長度一般在病變兩端均超過0.5～1.0 cm。最后撤出腦保護(hù)裝置并復(fù)查造影，觀察血管腔內(nèi)通暢情況。支架置入后殘余血管狹窄<20%為手術(shù)成功。術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)監(jiān)護(hù)24 h，觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，監(jiān)測(cè)心率和血壓變化，對(duì)持續(xù)性低血壓患者給予多巴胺泵入控制血壓使平均動(dòng)脈壓維持在80 mm Hg左右，當(dāng)心率<50 次/min時(shí)，給予阿托品0.5 mg靜脈滴注，術(shù)后服用阿司匹林腸溶片300 mg/d，1周后改為 100 mg/d，長期服用，硫酸氯吡格雷(波立維)75 mg/d，持續(xù)6～12個(gè)月。

1.5 隨訪 患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)復(fù)查頸動(dòng)脈彩超和/或經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)以及臨床查體，記錄癥狀改善情況以及有無再次腦卒中，利用改良的Rankin分級(jí)量表(mRS)評(píng)價(jià)臨床療效。如果發(fā)現(xiàn)支架置入部位出現(xiàn)再狹窄則再次行顱腦CTA以明確狹窄率。對(duì)于臨床癥狀明顯者，隨時(shí)進(jìn)行入院常規(guī)檢查和頸部血管彩超、TCD或者顱腦CTA檢查。

2 結(jié)果

278例患者共放置293枚自膨式支架，15例伴有雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄，109例行預(yù)擴(kuò)張，137例應(yīng)用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置。手術(shù)成功率為100.0%。隨訪時(shí)間13～96個(gè)月，平均37.4個(gè)月。術(shù)前平均狹窄率為(88.3±9.7)%，術(shù)后剩余狹窄率為(10.4±6.6)%。癥狀消失與改善267例，改善率為96.0%。244例(87.8%)患者有良好的結(jié)果(mRS評(píng)分0～2分)；1年內(nèi)沒有出現(xiàn)同側(cè)缺血性腦卒中。103例(37.1%)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射；29例(10.4%)發(fā)生血管痙攣；11處(3.8%)出現(xiàn)支架內(nèi)超過50%再狹窄；4例(1.4%)伴發(fā)急性期支架內(nèi)血栓形成；2例(0.7%)患者術(shù)后伴發(fā)顱內(nèi)出血。隨訪mRS評(píng)分0分223例，1分17例，2分4例，3分22例，4分6例，失訪6例。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5]。對(duì)于頸動(dòng)脈癥狀性中重度狹窄患者20世紀(jì)50年代與80年代相繼開展了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和CAS。CEA曾被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，由于CEA的病死率和致殘率較高、適應(yīng)證范圍較窄，在國內(nèi)各個(gè)中心的開展受到限制。CAS的優(yōu)越性逐漸被大眾認(rèn)可并有替代CEA之勢(shì)[6]，相比CEA手術(shù)高危的患者更具有優(yōu)勢(shì)。CREST研究表明，CAS 降低30 d內(nèi)手術(shù)高危患者的病死率和血管性事件發(fā)生率與 CEA 無差異，而遠(yuǎn)期卒中事件的發(fā)生率低于 CEA[7-8]。

目前，對(duì)于CAS的成功率和療效的報(bào)道較多：Wholey等[9]回顧性統(tǒng)計(jì)世界53個(gè)治療中心的11 243例接受CAS的患者(12 392枚支架)，手術(shù)成功率為98.9%；圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率為4.75%。李華康等[10]分析了1 328例腦保護(hù)裝置下CAS患者臨床結(jié)果，進(jìn)一步支持了頸動(dòng)脈狹窄支架治療的安全性和有效性。本研究278例患者經(jīng)過CAS后狹窄率均降低到20%以下，術(shù)后頸動(dòng)脈管徑的增加保證了顱內(nèi)的血供，減少了腦缺血性事件的發(fā)生。隨訪患者癥狀改善率為96.0%，87.8%患者有良好的結(jié)果；1年內(nèi)沒有再次出現(xiàn)同側(cè)缺血性腦卒中。這些結(jié)果說明了CAS對(duì)于改善缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的有效性。

伴隨國內(nèi)各個(gè)中心大宗病例手術(shù)成功報(bào)道，CAS的并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效也是關(guān)注的要點(diǎn)。逯英等[11]從術(shù)者技術(shù)熟練程度、術(shù)前患者的篩選、CAS器材的選擇以及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)等方面分析了CAS圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)有效控制CAS的并發(fā)癥，是手術(shù)成功及提高臨床療效的關(guān)鍵。

腦血管痙攣是介入操作時(shí)最常見的并發(fā)癥。本研究在術(shù)中血管痙攣的發(fā)生率為10.4%，當(dāng)發(fā)生腦血管痙攣時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲、腦保護(hù)裝置的位置或經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)聯(lián)合使用罌粟堿、尼莫地平治療均可以有效緩解血管痙攣。另外術(shù)前3 d及術(shù)中給予尼莫地平持續(xù)靜脈泵入也可以預(yù)防血管痙攣的發(fā)生。

血管迷走神經(jīng)反射是術(shù)中及術(shù)后另一常見的并發(fā)癥，由手術(shù)過程中支架尤其是球囊對(duì)頸動(dòng)脈竇和迷走神經(jīng)的刺激所致。許麗華等[12]報(bào)道球囊擴(kuò)張時(shí)和支架置入后約有61%的患者出現(xiàn)低血壓或心律失常。錄海斌等[13]報(bào)道20例頸內(nèi)動(dòng)脈起始處支架置入患者中18例出現(xiàn)血壓和心率下降。本研究中103例(37.1%)患者術(shù)中出現(xiàn)心率下降、血壓降低。血管迷走神經(jīng)反射引起的血壓與心率下降多數(shù)是一過性的，一般無須處理。在球囊擴(kuò)張前常規(guī)靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg，可有效防止心動(dòng)過緩，對(duì)于有嚴(yán)重的低血壓反應(yīng)者可以擴(kuò)容和采用升壓藥物，術(shù)前預(yù)防性用藥和術(shù)中輕柔操作，避免支架邊緣反復(fù)刺激頸動(dòng)脈竇可能會(huì)減少血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率。

對(duì)于重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，在置入腦保護(hù)裝置以及球囊預(yù)擴(kuò)、支架置入和球囊后擴(kuò)的過程中，容易造成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂產(chǎn)生大量栓子。栓子脫落腦栓塞是CAS另一常見嚴(yán)重的并發(fā)癥。擇期手術(shù)患者術(shù)前充分抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備是減少術(shù)后栓塞事件的重要途徑。但并非所有栓子栓塞都出現(xiàn)明顯的癥狀，只有大于20 μm的栓子才會(huì)出現(xiàn)。術(shù)中應(yīng)用腦保護(hù)裝置可預(yù)防較大斑塊脫落造成遠(yuǎn)端分支栓塞事件發(fā)生[10]。本研究137例患者使用了遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，隨訪結(jié)果均無栓塞事件發(fā)生。

支架置入后急性和亞急性血栓形成也是圍術(shù)期的嚴(yán)重情況。本研究圍術(shù)期發(fā)生支架內(nèi)急性原位血栓4例(1.4%)。4例患者均伴有糖尿病、高血壓，術(shù)后血糖、血壓波動(dòng)較大。經(jīng)急診動(dòng)脈溶栓球囊擴(kuò)張后恢復(fù)滿意?？紤]患者由于術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射，持續(xù)低血壓，導(dǎo)致腦血流灌注不足及血小板在支架上和被損傷的內(nèi)膜上沉積，造成支架內(nèi)原位血栓形成。圍術(shù)期規(guī)范抗凝、抗血小板聚集治療能夠減少支架置入后局部原位血栓形成。

高灌注綜合征也是CAS后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、嘔吐及局灶性神經(jīng)功能缺損，可突發(fā)腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血[14]。高灌注綜合征發(fā)生率為2.4%[15]。腦血管嚴(yán)重狹窄伴有高血壓的患者，由于顱內(nèi)動(dòng)脈長期處于低灌注狀態(tài)，如果沒有足夠的代償，血管自身調(diào)節(jié)功能受損，當(dāng)支架置入重度狹窄的血管后，顱內(nèi)灌注壓短時(shí)間急劇增高，顱內(nèi)血流量增多，腦組織水腫、出血[16]。本研究2例(0.7%)患者出現(xiàn)急性期顱內(nèi)血腫，1例位于右側(cè)基底核區(qū)，另1例位于胼胝體壓部。2例患者均有高血壓病史，術(shù)前及術(shù)中均以降壓藥物嚴(yán)格控制血壓，術(shù)中CTA發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處重度狹窄，手術(shù)操作中置入支架瞬間患者血壓曾急劇增高，術(shù)后復(fù)查顱腦CT顯示顱內(nèi)血腫，由于出血量均不超過20 ml，經(jīng)過內(nèi)科藥物治療后恢復(fù)較好。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(>85%)的患者尤其雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的患者在圍術(shù)期控制其平均動(dòng)脈壓至關(guān)重要，2～3 d后逐步恢復(fù)正常血壓并持續(xù)1個(gè)月，不但能減少腦過度灌注綜合征，還可以防止過低血壓支架內(nèi)急性血栓形成。

CAS后再狹窄發(fā)生率沒有冠脈支架報(bào)道的發(fā)生率高。Wholey等[9]回顧性分析顯示，術(shù)后第1、2、3年支架內(nèi)再狹窄率分別為2.7%，2.6%和2.4%；李美英等[17]報(bào)道21例頸動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)后隨訪無再狹窄發(fā)生。本研究術(shù)后隨訪支架內(nèi)超過50%再狹窄11處，發(fā)生率為3.8%。CAS后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生除了患者自身因素、手術(shù)操作因素、支架本身特性外還有一些引起再狹窄的危險(xiǎn)因素正在研究。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是不斷演變的復(fù)雜的病理生理過程，單純的血管內(nèi)介入治療不可能達(dá)到防治腦卒中的最終目的，必須與內(nèi)科藥物治療相結(jié)合才能達(dá)到最佳效果。本中心采取藥物和規(guī)范的神經(jīng)介入治療,明顯提高了頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄患者的臨床預(yù)后。隨訪結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了CAS對(duì)于改善缺血性腦卒中患者神經(jīng)癥狀的安全性、有效性。

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