申志祥 孫世竹 蔣娟娟 劉 燕 高雪艷 周麗萍 陳 燕

（江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所，江蘇南京210024）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病比例占糖尿病患者總數(shù)的1/4～1/3[1]。其防治的關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療。如果不能早期發(fā)現(xiàn)，早期控制，持續(xù)進(jìn)展可形成顯性蛋白尿，引起腎功能不全，最終可能發(fā)展成為慢性腎功能衰竭，危害患者的生命與健康[2]。因此，探討DN發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中藥治療，進(jìn)行早期干預(yù)，延緩或阻止其向慢性腎衰的發(fā)展，已成為國內(nèi)外學(xué)者當(dāng)前關(guān)注的重要課題[3]。近年來，我們采用中西藥合用治療DNⅢ期62例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選128例均來源于2010年1月至2012年12月間我院門診或住院病人，隨機(jī)分為2組。治療組62例：男40例，女22例；年齡57~75歲，平均年齡（67.5±4.2）歲；病程 8~20 年，平均病程（10.8±4.6）年。對(duì)照組 66 例：男 41 例，女 25 例；年齡 55~76 歲，平均年齡（66.8±4.6）歲；病程 9~20 年，平均病程（10.2±5.1）年。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mogensen分期，臨床將糖尿病腎病分為5期。Ⅰ期：高濾過期。Ⅱ期：無癥狀期，臨床無明顯癥狀，部分患者可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后蛋白尿，腎小球?yàn)V過率增高或正常，病理表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，系膜擴(kuò)張。Ⅲ期：微量白蛋白尿期，開始出現(xiàn)微量白蛋白尿，多發(fā)生在病程大于5年的患者，尿白蛋白排除率 （UAE）持續(xù)高于20～200μg/min（相當(dāng)于 24h尿白蛋白 30～300mg或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g），部分患者可有血壓的輕度升高，腎小球基底膜增厚更加明顯，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變以及小動(dòng)脈玻璃樣變，開始出現(xiàn)腎小球荒廢；部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化的腎臟損害仍在進(jìn)行。Ⅳ期：大量蛋白尿期，為非選擇性蛋白尿，UAE持續(xù)大于200μg/min（相當(dāng)于持續(xù)尿蛋白大于0.5g/24h）。Ⅴ期：終末期腎衰竭期（尿毒癥期），患者需要通過腎臟替代治療方可維持生命。本研究均選取糖尿病腎?、笃诨颊?。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 酮癥酸中毒、其他腎病、高血壓、泌尿系統(tǒng)感染及心功能不全等引起蛋白尿者。

2 治療方法

2組患者均予適當(dāng)休息，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。此外，避免加重腎損傷的因素，如感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物。

2.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療。（1）控制血糖：飲食治療，服用降糖藥物及合理應(yīng)用胰島素；（2）西藥降尿蛋白：口服貝那普利20mg，每日1次或纈沙坦80mg，每日 1 次。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用益腎健脾通絡(luò)湯。方藥組成：熟地黃15g，生地黃15g，山茱萸10g，菟絲子15g，芡實(shí)10g，金櫻子10g，黃芪30g，黨參 20g，白術(shù) 10g，山藥 15g，云茯苓 10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，水蛭6g，甘草 6g。 隨癥化裁：嘔惡者加半夏、竹茹；煩渴善饑、肺胃燥熱者加知母、天花粉；水腫明顯者加薏苡仁、車前子；頭暈頭痛加用天麻、葛根；伴視網(wǎng)膜病變、視物不清者加決明子、女貞子。用法：每日1劑，濃煎至300mL，分早晚2次口服。

2組患者均以治療2個(gè)月為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)定療效。隨訪1年。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 主要觀察治療前后尿白蛋白排泄率。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：臨床癥狀消失，尿白蛋白排泄率降至正?；蛳陆?/2以上，血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復(fù)正常，24h尿蛋白定量下降1/2以上，腎功能正常；有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，24h尿蛋白定量較治療前下降不到1/2，腎功能指標(biāo)正常；無效：臨床癥狀未改善或惡化，實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組臨床療效比較 治療組62例中，顯效36例，有效15例，無效11例，總有效率82.26%；對(duì)照組66例中，顯效31例，有效7例，無效28例，總有效率57.58%。2組總有效率比較，具有顯著性差異 （P＜0.05），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后尿白蛋白排泄率比較（x±s） μg/min

4 討論

近年來，全球糖尿病的發(fā)病率在逐步上升，糖尿病腎病也呈逐年上升趨勢[4]。國外許多大型臨床試驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果都已證實(shí)了ACEI和 （或）ARB的降壓和降壓以外的減少蛋白尿的作用[5-6]。因此我們在此基礎(chǔ)上開展該項(xiàng)研究，探討中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病的作用。

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“腎消”范疇，實(shí)質(zhì)上是因消渴病治不得法，或腎元稟賦有虧，或加以情志、飲食失調(diào)等因素而致。因此提出糖尿病腎病的主要病機(jī)特點(diǎn)在于虛、濕（熱）、瘀 。筆者在長期的臨床實(shí)踐中自擬益腎健脾通絡(luò)湯治療本病，益腎健脾以固根本，活血通絡(luò)以治其標(biāo)。方中熟地黃、山茱萸、生地黃滋補(bǔ)肝腎，以潤內(nèi)燥；菟絲子、芡實(shí)、金櫻子益腎補(bǔ)脾，收澀固精；黃芪、黨參補(bǔ)益中氣，以固脾土；白術(shù)、山藥、云茯苓健脾滲濕，利水消腫；當(dāng)歸、桃仁、水蛭活血化瘀通絡(luò)；甘草調(diào)和藥性等。諸藥合用，共奏固腎健脾、活血化瘀之功，補(bǔ)虛而不滯邪，祛邪而不傷正。臨床藥理研究認(rèn)為黃芪具有改善血糖、改善微循環(huán)、降低血黏度、增加腎血流量及降低尿蛋白等作用；金櫻子可降低血糖，使尿蛋白排泄減少[8]；當(dāng)歸、桃仁、水蛭等具有降低糖尿病腎病內(nèi)皮損傷和改善腎血流量的作用[9]。一法為主，諸藥合用，從而達(dá)到補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、固本攝微之功效。

本研究結(jié)果表明，益腎健脾通絡(luò)湯聯(lián)合貝那普利/纈沙坦治療糖尿病腎病療效確切，較對(duì)照組可以減輕癥狀，減少尿白蛋白排泄率，延緩疾病的進(jìn)展，為糖尿病腎病的治療提供了一個(gè)新的方法。

[1] 丁學(xué)屏.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：242

[2] American Diabetes Association.Posit ion st at ement：Diabet ic nephropathy.Diabetes Care， 1998， 21： S50

[3]U.SRenal Data System.USRDS 1997 Annual Data Report Bethescla， MD： Nat ional Institutes of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney.Diseases，1997，30（5）：732

[4] Wild S， Roglic G， GreenA， et al.Globalprevalence of diabetesestimates for the year2000 and projections for2030.Diabetes Care， 2004， 27（5）：1047

[5] 申志祥，陳燕，陳秀益，等.尿白蛋白排泄率異常的2型糖尿病患者尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶、α1-微球蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白檢測的改變.中國糖尿病雜志，2011，19（1）：21

[6] 任翔，孫嘉，王明.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2與糖尿病腎病.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2014，34（1）：53

[7] 張水生，趙賢俊.糖尿病腎病的中醫(yī)病名及病因病機(jī)探析.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（12）：1574

[8] 李緒成，李雪松，蔡娥.七芪地黃丸治療糖尿病腎病臨床觀察.湖北中醫(yī)雜志，2013，35（12）：8

[9] 徐貴華，袁利.中醫(yī)藥防治糖尿病腎病內(nèi)皮功能損傷的研究進(jìn)展.中國醫(yī)藥指南，2003，34（11）：333