王玉珍 張冬天 趙金花 金 鳳 趙燕蓉

(解放軍第10醫(yī)院婦產(chǎn)科，武威 733000)

181例輸卵管梗阻的宮、腹腔鏡治療

王玉珍 張冬天 趙金花 金 鳳 趙燕蓉

(解放軍第10醫(yī)院婦產(chǎn)科，武威 733000)

目的 探討宮、腹腔鏡聯(lián)合介入治療對輸卵管梗阻復通的效果及妊娠結局。 方法 2005年2月～2011年6月，對腹腔鏡監(jiān)視下通液證實的輸卵管梗阻181例共339條輸卵管，行腹腔鏡下盆腔粘連分解、輸卵管造口成形以及宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管復通手術。 結果 輸卵管傘端粘連、輸卵管積水主要行腹腔鏡下粘連分解及傘端造口、成形術，復通的成功率100.0%(102/102)，56條外觀正常的輸卵管中46條通過加壓通液及經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管通液復通，復通率82.1%(46/56)，外觀異常的輸卵管梗阻通過腹腔鏡輔助下經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管復通及經(jīng)腹腔鏡逆行插管復通，復通率峽部梗阻為60.5%(46/76)，壺腹部梗阻為43.8%(46/105)。隨訪3～48個月，平均13.5月。術后自然妊娠率59.7%(108/181)。結論 宮、腹腔鏡聯(lián)合導管介入治療及腹腔鏡下粘連分解、輸卵管造口成形術是治療輸卵管梗阻的有效方法，術后可獲得較為滿意的妊娠結局。

腹腔鏡; 宮腔鏡; 輸卵管梗阻; 輸卵管復通

輸卵管梗阻是造成女性不孕癥的主要原因之一。治療輸卵管梗阻的方法很多，但效果不一。我院自2005年以來應用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡對輸卵管梗阻進行復通，現(xiàn)進行回顧性分析，以觀察其效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月～2011年6月因不孕癥在我院行腹腔鏡檢查證實為輸卵管梗阻的患者181例，年齡19～43歲，中位數(shù)29歲。原發(fā)不孕28例，繼發(fā)不孕153例。不孕時間1～11年，平均6年。術前情況:①男方精液檢查均正常;②子宮輸卵管造影(HSG)均提示有輸卵管梗阻或伴積水等形態(tài)異常，其中142例在外院進行多次輸卵管通液、中藥灌腸等治療;③63例婦科檢查一側或雙側附件增厚，其中原發(fā)不孕9例，繼發(fā)不孕54例;④34例術前B超提示雙側輸卵管積水。

1.2 方法

1.2.1 手術器械與麻醉 使用德國STORZ宮、腹腔鏡診療全套設備，輸卵管梗阻疏通導管采用美國COOK公司生產(chǎn)的3Fr導管及配套導絲。氣管插管靜脈復合麻醉。

1.2.2 手術方法 月經(jīng)干凈后3～5天手術，有陰道炎及明顯盆腔炎癥狀者術前予以相應治療。膀胱截石位，頭低臀高，充分暴露盆腔臟器，了解子宮輸卵管外形及盆腹腔情況。經(jīng)陰道子宮輸卵管亞甲藍通液，進行輸卵管通暢度判斷［1］。根據(jù)術中情況分別進行腹腔鏡下盆腔粘連松解術，腹腔鏡下輸卵管傘端造口成形術，腹腔鏡監(jiān)視及輔助下經(jīng)宮腔鏡輸卵管近、中段梗阻插管加壓通液及導管復通術，腹腔鏡下輸卵管壺腹部梗阻經(jīng)腹腔逆行插管復通術。術后再次經(jīng)陰道子宮輸卵管通液了解復通情況。經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管復通具體操作方法如下:在宮腔鏡直視下全面評估宮腔形態(tài)，著重觀察宮角及輸卵管開口情況，經(jīng)宮腔鏡操作孔置入輸卵管導管，并在直視下將輸卵管導管插入輸卵管開口處，緩慢向輸卵管腔推進;腹腔鏡下可輔助牽拉伸展輸卵管，以利導管前行。如有阻力，可旋轉宮腔鏡鏡體并在阻塞部位輕柔地來回推動導絲，反復至無法前進時退出導絲，經(jīng)導管加壓注入亞甲藍液，腹腔鏡下見亞甲藍液自輸卵管傘端流出為疏通成功。對于術中發(fā)現(xiàn)的其他病變可一并經(jīng)腹腔鏡及宮腔鏡下治療，如子宮內(nèi)膜異位癥病灶清除、多囊卵巢打孔、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剔除、宮腔粘連松解、子宮中隔切除、子宮內(nèi)膜息肉摘除、黏膜下肌瘤切除等。術后常規(guī)生理鹽水沖洗盆腔。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)抗生素預防感染，對腹膜病檢提示活動性結核患者予抗結核治療。出院后門診隨訪，對于輸卵管通而不暢患者，術后第5天及月經(jīng)干凈后3～7天行輸卵管通液，一般連續(xù)3個周期，輸卵管積水患者建議同時行盆腔物理治療，術后1年不孕者行輸卵管造影。雙側輸卵管梗阻復通失敗患者或其他原因導致自然受孕可能性極小患者建議采取輔助生殖方式懷孕。

2 結果

2.1 輸卵管梗阻復通情況

181例腹腔鏡下通液顯示一側或雙側輸卵管不通，梗阻輸卵管共339條(3例既往異位妊娠已切除一條輸卵管)。輸卵管成功復通240條，詳情如下:①輸卵管外觀正常56條，予輸卵管加壓通液，用力一定程度后感覺阻力消失后顯示通暢26條，其中6條輸卵管傘端流出暗紅色經(jīng)血，黏稠狀，可見子宮內(nèi)膜碎片。20條加壓通液仍不通，腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管通液顯示通暢，10條復通失敗。②輸卵管粘連扭曲，部分顯僵硬76條，先分解粘連，恢復輸卵管形態(tài)，加壓通液不通，經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管通液后仍不通，經(jīng)宮腔鏡插管后腹腔鏡監(jiān)視及輔助下導管內(nèi)導絲復通后通液46條顯示通暢，30條復通失敗。③輸卵管積水，傘端粘連、包裹102條，行粘連分解，傘端破壞者同時行造口成形術，全部復通。④輸卵管外觀增粗105條，通液顯示壺腹部不通，經(jīng)宮腔鏡插管后腹腔鏡監(jiān)視及輔助下導管內(nèi)導絲復通26條，20條經(jīng)腹腔鏡下逆行輸卵管插管后復通，59條復通失敗。見表1。

其中陳舊性輸卵管結核21例42條輸卵管，外觀輸卵管扭曲或顯僵便20條，合并粘連、包裹22條，盆腔內(nèi)腹膜可見較大的散在淡黃色結節(jié)，部分伴盆腔粘連，無一條復通。

表1 不同部位輸卵管梗阻復通情況

2.2 術后隨訪

術后隨訪3～48個月，平均13.5月。自然妊娠率59.7%(108/181)，其中85 例(78.7%)妊娠時間為術后3～12個月，其余23例為術后13～24個月。101例宮內(nèi)妊娠，其中6例自然流產(chǎn)。7例輸卵管妊娠，其中5例輸卵管積水者術后3～6個月輸卵管妊娠(1例保守治療，4例行腹腔鏡探查，均為輸卵管壺腹部妊娠，對側輸卵管形態(tài)已恢復至基本正常，2例傘端有輕微粘連);另2例輸卵管妊娠為輸卵管峽部梗阻復通患者，1例峽部妊娠，1例壺腹部妊娠。26例采取輔助生殖方式助孕，10例妊娠，成功率38.5%。

3 討論

3.1 宮、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻的價值

輸卵管梗阻占女性不孕癥的20% ～40%［2］。輸卵管梗阻傳統(tǒng)的治療方法有抗生素消炎、中藥灌腸、輸卵管通液等，效果均不理想，反復輸卵管通液除增加患者痛苦、造成人為的逆行感染外，對于輸卵管真性梗阻患者反而會造成輸卵管積水而加重病情。單純經(jīng)宮腔鏡插管復通以及在X線監(jiān)視下的輸卵管插管復通存在很大的盲目性，插管的準確率有限，且有穿透輸卵管漿膜層及其他副損傷的風險，不能觀察輸卵管的外形特征。本研究資料顯示，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管梗阻的安全性、有效性不容置疑，且能同時進行其他疾病的治療，充分體現(xiàn)了其臨床應用的價值，尤其適用于保守治療無效的真性輸卵管梗阻患者。

3.2 宮、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻的效果分析

必須明確，HSG報告的輸卵管梗阻患者中，有相當一部分為假陽性。Evers等［3］報道，當HSG診斷為輸卵管通暢時，僅有＜5%的患者實際為輸卵管梗阻，而當HSG診斷為輸卵管梗阻時，則大約有60%的患者實際為輸卵管通暢。腹腔鏡監(jiān)視下通液克服了由于操作不當、疼痛等原因引起的輸卵管痙攣，以及由于子宮內(nèi)膜碎片機械性堵塞輸卵管近中段等造成的假陰性，大大提高了輸卵管梗阻診斷的符合率，適合在懷疑有盆腔粘連及需要行輸卵管復通時首選。本研究中，部分外觀正常的輸卵管通過加壓通液及輸卵管插管通液后顯示通暢，復通率為82.1%(46/56)，其中6條輸卵管經(jīng)加壓后傘端流出暗紅色黏稠狀經(jīng)血后顯示通暢，再次驗證了這一理論。對于長期慢性炎癥等原因造成的輸卵管粘連梗阻、輸卵管積水等，臨床保守治療基本無效，反而有加重病情的風險，應手術復通。本研究結果顯示，輸卵管傘端粘連、輸卵管積水經(jīng)腹腔鏡下粘連分解及傘端造口、成形術，復通的成功率高達100%(102/102)，外觀異常的輸卵管峽部梗阻及壺腹部梗阻通過腹腔鏡輔助下經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管復通及經(jīng)腹腔鏡逆行插管，復通率分別為60.5%(46/76)和43.8%(46/105)，外觀正常的輸卵管通過加壓或插管通液，復通率為82.1%(46/56)。說明宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查及直視下的導管(導絲)介入治療是治療輸卵管不通的有效手段。

3.3 宮、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻術后妊娠結局分析

輸卵管梗阻術后自然妊娠率與復通效果及病變程度有關。本資料顯示，雖然輸卵管梗阻復通術后妊娠時間集中在術后3～12個月，但輸卵管積水患者術后發(fā)生輸卵管妊娠的時間也在半年左右，手術探查時見對側輸卵管的形態(tài)基本恢復正常，考慮發(fā)生的原因為輸卵管積水傘端粘連分解復通術后，擴張的輸卵管恢復至正常形態(tài)需一定的時間，術后早期輸卵管蠕動能力差，不會妊娠，至術后半年時，雖輸卵管形態(tài)基本恢復正常，但其功能未完全恢復正常，易發(fā)生輸卵管妊娠。鑒于此，建議輸卵管積水患者腹腔鏡術后給予中藥(如金剛藤膠囊)治療及下腹部理療，以促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織的新陳代謝，促進輸卵管形態(tài)及功能的恢復［4］，并延遲妊娠時間，術后3～6個月注意避孕，半年后妊娠，以防止輸卵管妊娠的發(fā)生。輸卵管妊娠結局亦與輸卵管積水程度有關［5］。

輸卵管結核是造成輸卵管梗阻的另一重要原因，且多為雙側性。有關報道中，輸卵管結核僅占輸卵管性不孕的少數(shù)，也有高達63.6%，顯示出明顯的地域性和時間段［1，6］，其輸卵管受損嚴重，且不可逆，自然妊娠的幾率幾乎為零。當僅為輸卵管受累時，可通過輔助生殖方式懷孕，但當子宮內(nèi)膜受累時，生殖預后極差［7］。該類患者相當一部分早年發(fā)病時無明顯癥狀或癥狀不典型，被漏診或誤診，致使病人未得到及時的治療。本組陳舊性盆腔結核患者21例，無一例復通，對于此類患者，應根據(jù)宮、腹腔鏡檢查結果，采取正確的妊娠方式，避免不必要的檢查及治療。

1 王玉珍，趙金花，金 鳳，等.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕102 例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(10):910 －912.

2 王 欣，段 華.輸卵管性不孕的介入治療及效果評價.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(8):572 －575.

3 Evers JL，Land JA，Mol BW.Evidence-based medicine for diagnostic questions.Semin Reprod Med，2003，21(1):9 －15.

4 潘 萍，李素春，馮 苗，等.輸卵管積水性不孕癥的臨床研究.生殖與避孕，2011，31(10):704 －706.

5 章漢旺，卜志勤.輸卵管積水的治療策略.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(8):575－577.

6 楊燕生，魏 芳.女性生殖器結核的腹腔鏡診斷.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(4):245 －246.

7 Tripathy SN，Tripathy SN.Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis.Int JGynaecol Obstet，2002，76(2):159-163.

(責任編輯:王惠群)

Laparoscopic and Hysteroscopic Surgery for Oviduct Obstruction:a Report of 181 Cases

WangYuzhen，ZhangDongtian，ZhaoJinhua，etal.DepartmentofObstetricsandGynecology，TheTenthHospitalofPLA，Wuwei733000，China

ObjectiveTo explore the recanalization efficacy and pregnancy outcome of laparoscopic and hysteroscopic surgery for the treatment of oviduct obstruction.MethodsFrom February 2005 to June 2011，181 cases of 339 obstructive tubes were confirmed after hydrotubation under laparoscope，and underwent adhesiolysis of perisalpingo-ovaritis，salpingostomy and plasty，and intubate recanalization of the oviductguided by hysteroscope and laparoscope.ResultsTotally 102 tubeswith fimbria adhesion and hydrops were recanalized mainly by adhesiolysis，salpingostomy and plasty，and the recanalization ratio was 100%(102/102);56 tubes with normal shape were recanalized by pressurizing hydrotubation and intubating hydrotubation under hysteroscope，and the recanalization ratio was 82.1%(46/56);181 tubes with abnormal shape were recanalized mainly by intubated under hysteroscope assisted by laparoscope，and retrograde catheterization by laparoscope，and the recanalization ratio was 60.5%(46/76)in isthmus obstruction and 43.8%(46/105)in ampulla obstruction respectively.All patientswere followed up for 3 to 48 months(mean，13.5 months).Natural pregnancy rate was 59.7%(108/181).ConclusionsLaparoscopic and hysteroscopic surgery is an effective therapy for the treatment of oviduct obstruction by adhesiolysis and salpingostomy.Pregnancy outcomes are satisfactory after the surgery.

Laparoscope;Hysteroscope;Oviduct obstruction;Oviduct recanalization

R713.5

A

1009－6604(2014)01－0052－03

2013－02－18)

2013－09－26)

·臨床論著·