陳彩片

骨盆骨折的治療與護理研究進展

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隨著社會的發(fā)展，高能量損傷所致的骨盆骨折日益增多，而骨盆骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的難題。近年來，隨著各種骨盆骨折微創(chuàng)內(nèi)固定技術的相繼出現(xiàn)，使其治療進入新時代，護理上也發(fā)生了很大的變化。本文簡述骨盆骨折近幾年來的治療進展，從休克護理、合并傷護理、術后護理、疼痛護理、心理護理、功能鍛煉等方面，綜述骨盆骨折的護理進展。

骨盆骨折；治療；護理

近年來，交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，導致高能量損傷所致的骨盆骨折日益增多。相關文獻顯示[1]，骨盆骨折占骨關節(jié)損傷的1%～3%，致殘率為1.9%～36.6%，病死率高達5%～20%。本文就骨盆骨折的治療與護理進展進行闡述。

1 骨盆骨折的治療

骨盆骨折的早期治療重點為搶救生命，并控制損傷后的大出血。后期治療是恢復骨盆環(huán)的穩(wěn)定，盡量糾正骨折的移位，但并不要求絕對解剖復位，Matta等[2]根據(jù)骨折的移位程度，提出評價骨盆骨折療效的影像學標準，即優(yōu)≤4 mm、良5～10 mm、中10～20 mm、差＞20 mm。目前的治療方法有非手術治療及手術治療兩種方法。

1.1 非手術治療 骨盆分為前環(huán)和后環(huán)，后環(huán)是軀體承重的樞紐，承擔人體約60%的重量；前環(huán)對盆腔臟器的保護非常重要，對維護骨盆的穩(wěn)定亦不可或缺。對于大部分移位不明顯的骨盆骨折，采用外固定支具、骨盆兜或骨盆捆綁固定即能取得較好的療效。

1.2 手術治療 不穩(wěn)定性骨盆骨折常同時伴有骨盆前后環(huán)損傷，損傷重、出血多、合并癥多、病死率亦高；多主張以手術治療為主的綜合治療。手術治療則有利于恢復骨盆環(huán)的解剖環(huán)境與穩(wěn)定性，控制出血，恢復骨盆容量，使患者可早期活動，并能明顯降低致殘及病死率[1]。骨盆后環(huán)損傷內(nèi)固定方式有前路重建鋼板固定、經(jīng)皮骶髂關節(jié)空心螺釘固定、后方張力帶鋼板固定及骶骨棒固定；骨盆前環(huán)損傷的內(nèi)固定方式有前路重建鋼板固定、經(jīng)皮恥骨支空心螺釘固定及經(jīng)皮恥骨聯(lián)合空心螺釘固定。

20世紀80年代末，Matta等[3]首先使用骶髂關節(jié)螺紋釘固定治療骶髂關節(jié)脫位及骶骨縱形骨折，并取得良好效果。從此，骨盆骨折的治療逐漸趨向微創(chuàng)方式，各種骨盆骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定技術相繼出現(xiàn)。Routt等[4]采用經(jīng)皮恥骨支螺釘固定治療恥骨上支骨折。郭曉山等[5-6]采用經(jīng)皮恥骨聯(lián)合螺釘固定治療恥骨聯(lián)合骨折和經(jīng)皮骨盆后柱螺釘固定治療骼骨后部骨折。而隨著影像技術的提高，有關影像導航下經(jīng)皮螺釘固定治療骨盆骨折的報道亦逐漸增多[7-9]，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院治療骨盆骨折采用的是C型臂X線機引導下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術。有關其他微創(chuàng)內(nèi)固定方法治療骨盆骨折的報道也逐漸增多，如經(jīng)皮鋼板固定[10]、釘棒系統(tǒng)固定[11]等。

2 骨盆骨折的護理

2.1 休克的護理 骨盆骨折最常見、最緊急、最嚴重的并發(fā)癥是失血性休克，其也是造成骨盆骨折患者早期病死的主要原因。外傷出血患者每延遲搶救10 min，生存率下降10%[12]，醫(yī)護人員應以最快的速度讓患者在出現(xiàn)生理極限即體溫不升、酸中毒、凝血障礙前的黃金時間得到最合理的治療[13]。因此，護理必須做到：①快速建立有效的靜脈通道，給予抗休克治療，包括輸液、輸血等液體復蘇。但在活動性出血未得到有效控制前，不必充分進行液體復蘇，僅將血容量維持在重要器官的缺血閾值之上即可[14]。補液時應遵循“先鹽后糖，先晶后膠，見尿補鉀”的補液原則。在搶救過程中，盡量減少患者的搬運，以免加重損傷和出血。②注意保暖，保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，以提高血氧濃度。密切觀察患者意識、皮膚色澤、肢體溫度、血壓、脈搏，以及凝血酶原消耗時間（PCT）、凝血酶原時間（PT）、凝血激活酶時間（PTT）等凝血項目，警惕彌散性血管內(nèi)凝血。③常規(guī)留置導尿，記錄每小時尿量，觀察尿液的性質(zhì)、顏色，注意有無急性腎衰竭跡象。同時早期留置導尿管亦有助于膀胱尿道損傷的診斷和損傷尿道的修復[15]。

2.2 合并傷護理

2.2.1 膀胱及尿道損傷護理 骨盆骨折合并傷以膀胱及尿道損傷較為常見。當患者出現(xiàn)尿痛、尿道出血、排尿障礙、膀胱膨脹和會陰部血腫、尿液外滲時提示有尿道損傷；若出現(xiàn)腹膜刺激所致腹痛，并有惡心嘔吐、腹肌緊張、膀胱區(qū)壓痛，甚至移動性濁音時，應考慮為膀胱損傷。護士要及時通報醫(yī)生，并按醫(yī)囑做好手術前準備，送手術室行尿道會師術、膀胱修補術、恥骨上膀胱造瘺術等治療。術后應注意妥善固定引流管、尿管，防止扭曲、折疊、脫出，并保持引流通暢，防止逆行感染。發(fā)生堵塞時，使用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗至通暢為止；留置導尿管期間要做好導管及會陰護理工作。

2.2.2 腹腔損傷的護理 由于骨盆骨折患者傷情嚴重，易掩蓋腹腔臟器損傷的表現(xiàn)，導致誤診。而且骨盆骨折合并大出血，除了形成盆腔血腫外，還可形成腹膜后血腫。護士應仔細詢問患者腹痛、腹脹情況，注意腹肌緊張度，檢查腹部有無擦傷、瘀斑及板狀腹。若患者出現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜刺激征，應及時報告醫(yī)師。

2.2.3 會陰部或直腸損傷的護理 直腸破裂若發(fā)生于腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；若發(fā)生在反折以下可感染周圍組織，均對預后產(chǎn)生不良影響，護士應密切觀察患者腹部及肛門局部情況，并做好肛門周圍衛(wèi)生。對行橫結腸造瘺術者，術后應保持造瘺口周圍皮膚和敷料清潔干燥，防止感染。

2.3 術后護理

2.3.1 牽引護理 患者應臥硬板床，在牽引期間，觀察患者體位、牽引重量、肢體外展角度，以保證牽引效果。囑患者軀干放直，骨盆擺正，脊柱與骨盆垂直。同時觀察患者肢端血液循環(huán)，包括皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動情況、足趾活動情況，耐心傾聽其主訴，如牽引針眼疼痛、牽引肢體麻木、足部背伸無力等，警惕因循環(huán)障礙而導致的缺血性痙攣、或因腓總神經(jīng)受壓而導致的足下垂發(fā)生。使用外固定器牽引者，釘眼周圍用無菌敷料覆蓋，并定期換藥，保持無菌狀態(tài)。定期檢查擰緊螺釘，防止外固定架松動；活動髖部時應注意保護，嚴格按醫(yī)囑進行，防止骨折端移位及螺釘松動。

2.3.2 并發(fā)癥的護理

2.3.2.1 肺部并發(fā)癥的預防及護理 指導患者進行腹式呼吸、吹氣球及有效咳嗽訓練，以增強呼吸肌的收縮力和抗疲勞能力，增大肺通氣量，改善肺功能。痰液黏稠者，可給予霧化吸入，有利于排痰。若患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、脈搏細數(shù)等應給予對癥治療，未見好轉(zhuǎn)時應考慮肺部脂肪栓塞的可能，尤其對傷后再搬運的患者更應注意，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，及時采取有效措施。

2.3.2.2 泌尿系并發(fā)癥的預防及護理 骨盆骨折后尿潴留、排尿不暢以及侵入性操作均可引起泌尿系感染或結石。因此，要鼓勵患者多飲水，每日1 500～2 000 ml，保持會陰部清潔干燥，每天會陰護理2次，留置尿管者，妥善固定尿管，保持尿管通暢，每日采用0.9%氯化鈉注射液進行膀胱沖洗；定期做尿常規(guī)檢查。病情允許者，囑其利用骨科專用牽引架向上牽拉起上身，有助于排凈膀胱尿液。

2.3.2.3 下肢靜脈血栓的預防及護理 嚴重骨盆骨折存在手術創(chuàng)傷、長期臥床等諸多下肢深靜脈血栓形成的因素[16-17]，尤其在術后1～7 d更易發(fā)生。因此，術后正確指導患者進行早期功能鍛煉，密切觀察患肢膚色、血運、皮溫、腫脹及疼痛等癥狀體征，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并采取有效措施。同時，亦可采用循序減壓彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等行持續(xù)被動運動，進行早期康復治療[18]，但有心血管疾病或下肢肢體局部有病變的患者不能行機械預防[18]。

2.4 疼痛護理 疼痛是骨盆骨折患者常面對的癥狀，是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感受和情緒體驗，其與個體的生存極其重要[19]。疼痛刺激可使患者出現(xiàn)焦慮、煩燥、失眠，甚至無助的狀態(tài)。護士應注意傾聽患者的疼痛主訴，了解患者疼痛的性質(zhì)、部位、強度、發(fā)作時的伴隨癥狀等，同時了解患者對疼痛原因和意義的理解及對疼痛的態(tài)度，以便有的放矢地為患者提供應對疼痛的技巧。如自我放松（打呵欠、嘆氣、腹式呼吸等）和轉(zhuǎn)移注意力（閱讀、聽音樂等），以及采用冷敷、熱敷、微波和紅外線等物理療法和針灸、推拿等中醫(yī)特色療法，也可根據(jù)患者的病情，適當協(xié)助患者改變體位，使緊張的骨骼肌或張力性切口松弛下來，緩解疼痛反應，盡量減少藥物鎮(zhèn)痛。

2.5 壓瘡護理 因患者臥床時間長，骨盆骨折后強迫體位，且大多患者伴有皮膚軟組織挫傷，極易導致壓瘡的發(fā)生。因此，要避免局部組織長時間受壓，在骨突處部位墊以氣墊、水墊、棉圈，定時翻身、按摩受壓部位，使患者身體各處輪流受力，達到預防壓瘡的目的。朱亞芳等[20]應用舒適護理，以及陳丹瓊等[21]應用護理干預，在預防骨盆骨折患者壓瘡中均取得了良好效果。

2.6 心理護理 骨盆骨折是一種意外損傷，且康復期較長，加之活動不便，因此患者易產(chǎn)生負性情緒，護士應多與患者溝通，了解其心理變化，采用鼓勵、對比、開導、安慰、解釋等方法，對患者進行心理疏導，消除其不良情緒，改善其心理狀態(tài)，提高其心理應激能力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 功能鍛煉 早期進行患肢舒縮運動，可減輕骨質(zhì)疏松，減少鈣的流失并預防腎結石；可促進血液循環(huán)，維持肌肉力量，防止腿部肌肉的廢用性萎縮；保證關節(jié)軟骨新陳代謝的正常進行，防止關節(jié)僵硬和疼痛。護士通過護理干預告知并指導患者功能鍛煉方法及注意事項，協(xié)助和督促患者每天進行肌肉舒縮（股四頭肌、臀?。┘磅钻P節(jié)、足趾的背伸跖屈活動，以及中后期膝關節(jié)、髖關節(jié)等多關節(jié)的活動，直至恢復肢體的全部活動功能，最終達到康復的目的。

3 結束語

骨盆骨折傷勢嚴重而復雜，且多伴有合并傷，早期準確評估和科學、合理的治療是成功救治的關鍵；而實施全面的護理措施，是提高患者生存質(zhì)量，獲得較為理想預后的良好途徑，促使患者早日康復，回歸社會。

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R473.6

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1673-5846(2014)09-0121-03

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陳彩片，本科，副主任護師，從事臨床護理工作