嚴(yán)秀花

電子病歷系統(tǒng)在病案質(zhì)量提高中的作用分析

嚴(yán)秀花

電子病歷在在臨床信息系統(tǒng)中占有較大作用，其管理狀況標(biāo)志著醫(yī)院的管理水平。我國新醫(yī)改將電子病歷歸為重點發(fā)展對象，并不斷加快醫(yī)院信息化的建設(shè)。電子病歷在我國發(fā)展時間較短，還存在許多不足。我國的電子病歷系統(tǒng)正在朝著儲存的無紙化、應(yīng)用的智能化和記錄的一體化方向發(fā)展。

電子病歷；醫(yī)療糾紛；醫(yī)院管理

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者醫(yī)療活動全過程的記錄，其中包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷和治療等，并且按照規(guī)定的格式將資料進(jìn)行歸納、總結(jié)。病歷不僅是對醫(yī)療活動的總結(jié)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，另外病歷也有助于醫(yī)生對疾病規(guī)律的把握。而電子病歷是利用計算機儲存患者記錄，是將紙張病歷數(shù)字化、便捷化。電子病歷系統(tǒng)的不斷發(fā)展為我國各個醫(yī)院的病歷管理帶來了方便，同時也有利于病案質(zhì)量的提高。

1 電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展

計算機信息技術(shù)在不斷地影響著人們生活的各個方面，而醫(yī)院的信息化也是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要方向?，F(xiàn)今電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展在還存在著很多不足，例如對電子病歷系統(tǒng)沒有清晰的認(rèn)識、沒有統(tǒng)一可參照的標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)與人才方面的缺失。其發(fā)展趨勢可從以下幾個方面來分析，首先，關(guān)于電子信息的合法性已經(jīng)有了法律依據(jù)，但是有關(guān)衛(wèi)生管理的法律法規(guī)還未明確，這就需要法律人員和軟件開發(fā)人員進(jìn)一步努力，使電子簽名合理化[1]。為電子病歷提供很好的法律依據(jù)則可進(jìn)一步加強病歷的安全性和私密性。其次，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)信息、信息代碼的規(guī)范和統(tǒng)一是病歷信息進(jìn)行共享的基礎(chǔ)，而且政府對醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)化也特別重視，并制定了一系列的標(biāo)準(zhǔn)和體系，為以后信息標(biāo)準(zhǔn)化打下了堅實的基礎(chǔ)。最后，電子病歷系統(tǒng)將會不斷完善。電子病歷替換紙質(zhì)病歷的初衷就是為了醫(yī)院能使病歷管理快捷化，能為患者提供更好的服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該向著更加便利、更加快捷、更加人性化的方面發(fā)展。

2 醫(yī)療糾紛中病歷的作用

在醫(yī)療糾紛的過程中，完整的病歷是訴訟中的重要證據(jù)。只有建立真實完整的病歷記錄，病歷才可在醫(yī)療糾紛中提供有效的證據(jù)，發(fā)揮其重要的作用[2]。固此，才可合理地解決醫(yī)患之間的糾紛，使醫(yī)院的工作正常運行。

2.1 病歷的重要作用 首先，病歷檔案可調(diào)節(jié)醫(yī)患之間的關(guān)系。近幾年來，醫(yī)院中經(jīng)常有患者反映醫(yī)生亂收費，所收費用與實際費用不符。在這種情況下，如果醫(yī)院和患者之間有關(guān)于治療過程的憑證，則可根據(jù)調(diào)節(jié)的方式來解決問題，而此憑證就是病歷?；颊咴谥委熯^程中的全部細(xì)節(jié)都在病歷中有記載，醫(yī)院就可向患者詳細(xì)說明治療的過程與收費的明細(xì)，解決矛盾。其次，病歷是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，在臨床上不僅有許多突發(fā)事件，還存在很多致死、致殘率較高的疾病，由于在治療過程中，病情的變化較快，患者可能會因不可抗力因素致殘或致死。在很多情況下，患者家屬不能接受，可能要求醫(yī)院負(fù)相關(guān)的法律責(zé)任。在此情況下，就可根據(jù)病歷申請醫(yī)療事故鑒定，這樣就可以很好地解決糾紛。另外，病歷也是醫(yī)院進(jìn)行自我澄清的工具，現(xiàn)在社會普遍存在看病貴、看病難的問題，人民群眾對醫(yī)院有一定的偏見，而且有時患者信息若出現(xiàn)不對稱的情況，易發(fā)生醫(yī)患糾紛。

2.2 電子病歷在醫(yī)療糾紛方面的應(yīng)用 在電子病歷不斷代替紙質(zhì)病歷的情況下，電子病歷同樣也要發(fā)揮紙質(zhì)病歷相同的效力，用于解決醫(yī)療糾紛。但在運用電子病歷解決醫(yī)療糾紛的過程中，還存在著較多問題。首先，我國關(guān)于電子病歷的開發(fā)還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的開發(fā)商在功能和標(biāo)準(zhǔn)上都有一定的差異。另外，電子病歷已代替了大部分的紙質(zhì)病歷，但是其法律效應(yīng)遠(yuǎn)不如紙質(zhì)病歷，關(guān)于電子病歷證據(jù)效應(yīng)的法律規(guī)定也特別少。我國所頒布的一些法律法規(guī)僅規(guī)定了電子病歷的基本內(nèi)容，但有關(guān)電子病歷的法律效力、使用權(quán)限和使用人員識別等重要問題均無明確性的規(guī)定[3]。還有重要的一點就是電子病歷屬于電子數(shù)據(jù)，易被刪除或篡改，很難保證其法律效力。所以在解決醫(yī)療糾紛的過程中，電子病歷還存在著很多問題，必須要盡快制訂相關(guān)的規(guī)章制度。

根據(jù)電子病歷在實施過程中所出現(xiàn)的問題，應(yīng)找出解決的對策。首先，在法律方面，為電子病歷制訂統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)要根據(jù)統(tǒng)一的規(guī)定和要求，保證其系統(tǒng)的可靠性，并參考國外的先進(jìn)理念進(jìn)行改進(jìn)。其次，電子病歷的數(shù)據(jù)量較大，易受到惡意刪除和篡改。所以可由第三方進(jìn)行數(shù)據(jù)保管，第三方要經(jīng)過法律的確認(rèn)和監(jiān)督。這種方式可確保信息的完整和真實，但是現(xiàn)在我國還不存在這種機構(gòu)。從實際情況考慮，如果電子病歷系統(tǒng)想要保障其證據(jù)效力，就要建立能證明電子病歷證據(jù)效力并且具有法律賦予管理資質(zhì)的第三方。

3 電子病歷在病案管理與醫(yī)療統(tǒng)計方面的作用

電子病歷的出現(xiàn)是醫(yī)療統(tǒng)計發(fā)展的必然選擇，它不僅能有效減輕臨床醫(yī)生的工作強度，可及時書寫病歷，減少病歷的遺漏，并且可提高病歷的檢索效率。首先，電子病歷管理系統(tǒng)降低了數(shù)據(jù)的錯誤率，提高了其準(zhǔn)確性。在電子病歷中首頁的信息可與醫(yī)院的信息實現(xiàn)資源共享，在首頁記載患者的基本信息。另外，治療方案由臨床醫(yī)生完成，住院費則可以從 HIS系統(tǒng)中獲取。電子病歷系統(tǒng)還能主動糾錯，避免二次差錯的出現(xiàn)，提高了工作效率。其次，電子病歷與紙質(zhì)病歷相比，病歷的回收率大大提高了。在傳統(tǒng)的病歷管理中，由于各個方面的原因，病歷的回收率較低，電子病歷系統(tǒng)具有提示和監(jiān)控的功能，若未按時上交的病歷，則會主動提醒。病案室也可在系統(tǒng)中檢查未及時上交的病歷，可以直接找到其負(fù)責(zé)人，提高病歷管理效力。另外，條形碼技術(shù)的使用可以提高檢索病歷的效率[4]。

電子病歷管理系統(tǒng)使醫(yī)療統(tǒng)計更為簡單便捷，而醫(yī)療統(tǒng)計是醫(yī)院管理的重要方面。首先醫(yī)療統(tǒng)計能為醫(yī)院的評測、總結(jié)、管理與監(jiān)測提供重要的依據(jù)。管理人員如果要全面了解醫(yī)院的情況，就要分析醫(yī)療統(tǒng)計，便于資源的優(yōu)化配置。其次，在現(xiàn)代的醫(yī)療統(tǒng)計中，統(tǒng)計的范圍越來越廣，醫(yī)院完成各個方面的統(tǒng)計之后就可與標(biāo)準(zhǔn)的評價體系進(jìn)行對比，以便改進(jìn)不足。再次，醫(yī)療統(tǒng)計是評價醫(yī)院效益體系的依據(jù)，通過提高醫(yī)院的性價比，使醫(yī)院有一個良性的發(fā)展。

4 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院管理的過程中起到了越來越重要的作用，我國近幾年一直在不斷發(fā)展和完善電子病歷系統(tǒng)，也認(rèn)識到了其優(yōu)勢和不足。在未來電子病歷的發(fā)展中，應(yīng)充分運用其優(yōu)勢，不斷改進(jìn)其不足，加快醫(yī)療信息化建設(shè)的進(jìn)程。

[1] 李廷珊,陳純真,丁惠.電子病歷在病案管理中的應(yīng)用與存在問題[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(2):139-141.

[2] 高春芳,唐曉東,羅娟.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(3):76-78.

[3] 吳華.電子病歷在現(xiàn)代醫(yī)院管理中的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2013,27(2):14-19.

[4] 王婷婷.實行電子病歷對病案質(zhì)量的影響分析[J].吉林醫(yī)學(xué), 2012,33(8):1772-1773.

R197.323

A

1673-5846(2014)02-0305-02

新疆昌吉州木壘縣人民醫(yī)院病案科，新疆昌吉 831900