焦承玖

腦卒中患者發(fā)生誤吸的護理風(fēng)險及防范對策

焦承玖

誤吸護理；風(fēng)險因素；對策

神經(jīng)內(nèi)科是我院醫(yī)院感染的高發(fā)科室，尤其以下呼吸道感染為最多。肺部感染是腦卒中后常見的死亡原因之一，而大多數(shù)是由誤吸引起，直接影響患者的預(yù)后。為探討腦卒中患者誤吸的護理風(fēng)險因素及有效的防范對策，筆者回顧分析了2010年6月至2011年8月本科確診有誤吸的150例腦卒中患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2010年6月至2011年8月本科確診有誤吸的150例腦卒中患者，其中男106例，女44例；年齡56～88歲；腦出血50例，腦梗死80例，混合型20例；150例患者致原發(fā)病加重100例，促使惡化40例，死亡10例。

2 誤吸護理風(fēng)險因素分析

2.1 患者因素

2.1.1 胃液酸度升高 為了預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，在治療早期可給予適量的乙酸藥物進行治療。乙酸藥物能夠?qū)ξ杆岱置谄鸬搅己玫囊种谱饔?，并改變胃液的PH值，使胃部處的細菌與鼻咽處的定植菌慢慢轉(zhuǎn)移到下呼吸道，同時能夠使食物水解反應(yīng)有所減慢，降低蛋白酶的活性，胃排空有所延緩，從而導(dǎo)致胃內(nèi)容物出現(xiàn)誤吸或返流現(xiàn)象。

2.1.2 胃容量增大患者胃動力不足，胃排空減慢，胃內(nèi)容物潴留時很容易反流導(dǎo)致嘔吐而誤吸。臨床研究表明，返流誤吸是急性腦血管病伴有上消化道出血患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率大約在30%左右。本組有5例是急性腦血管疾病并發(fā)上消化道大出血致嘔血返流誤吸，2例搶救無效死亡。

2.1.3 胃食管返流 部分腦卒中患者鼻飼管留置時間過長，導(dǎo)致咽部受到刺激，環(huán)狀括約肌嚴重受損，并引發(fā)功能性障礙癥狀，使吸入性肺炎發(fā)病率大大提高[1]，其誤吸發(fā)生率高達 5.7%（1%～30%）。如果患者采取氣管插管治療方法，不僅使食管對胃內(nèi)容物所起到的清除功能大大減弱，并對吞咽活動起到一定的抑制作用，導(dǎo)致返流回來的胃內(nèi)容物被誤吸到肺內(nèi)。同時氣管插管治療過程中使用到的氣囊會對食管中的括約肌群造成壓迫，避免胃內(nèi)容物出現(xiàn)返流現(xiàn)象的作用有所減弱，甚至增加胃內(nèi)容物返流發(fā)生率。再者，患者在機械通氣治療中，若正壓通氣可能會使胃腸功能出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象；若氣囊未充滿氣或氣囊重的會使加壓氣體有所逸出，導(dǎo)致吞咽反射呈亢進狀態(tài)，并使胃內(nèi)容物出現(xiàn)誤吸或返流現(xiàn)象。

2.1.4 咽喉反射失功 腦卒中致神志不清或第 9～10對顱神經(jīng)、延髓功能障礙，使患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失，不能保護呼吸道，而增加誤吸的危險性。

2.2 護理人員因素 臨床護理是一門實踐性較強的技術(shù)，臨床護理人員逐漸呈現(xiàn)出年輕化發(fā)生趨勢，而年輕護理人員臨床護理經(jīng)驗較為缺乏，不注意誤吸的防范。如患者進食前未評估吞咽功能，給予不適當?shù)倪M食指導(dǎo)；鼻飼時因體位、速度、量的不適當而致誤吸；氣管插管患者氣道管理不到位，氣囊封閉不嚴實致誤吸等。

2.3 護患溝通因素 此類患者病情較重，部分患者溝通困難甚至無法溝通，且?guī)缀鯁适ё岳砟芰Γ疃嘤杉覍倩虮Ｄ氛疹?，且照顧者不定，加上缺少醫(yī)學(xué)知識，若護理宣教不到位，特別是神志清楚的老年人，喂食不當易發(fā)生誤吸。

3 對策

3.1 重視專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn) 加強腦卒中和誤吸等相關(guān)知識學(xué)習(xí)，使護士熟悉疾病的病因、病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、護理、預(yù)防等。

3.2 常規(guī)評估吞咽 功能并進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)腦卒中患者入院時30%～65%[2]存在吞咽困難，其中43%～54%的患者出現(xiàn)誤吸。吞咽水試驗是一種常用、簡單有效的床旁試驗，但要注意它可漏診20%～40%。當患者出現(xiàn)吞咽異常癥狀時，必須及時進行診斷與評估，主要有黏稠度不同的食物測驗、體位不同的效果試驗、吞咽感覺與技巧等，能夠為吞咽障礙患者提供良好的飲食與吞咽建議。若出現(xiàn)疲勞感，則表明患者可能存在誤吸危險，所以進食前必須休息充足，且茶或水等液體引發(fā)的誤吸率較高。吸管飲水主要借助口腔處的肌肉功能，因此吞咽障礙者不可用吸管喝水。杯子飲水時，杯內(nèi)需保留至少半杯的水量，若杯內(nèi)水量較少，患者低頭喝水，易引發(fā)誤吸癥狀。進食時患者應(yīng)呈坐位，通常情況下，凍狀、黏稠、軟食或糊狀等食物，需制成與“中藥丸”形似的食物，并將其放入到舌根部，以提高吞咽效果。為了避免食物反流，患者在進食后續(xù)呈坐立位，時間為0.5～1.0h。

3.3 鼻飼治療護理 當患者腦卒中發(fā)作后，容易出現(xiàn)吞咽障礙，但通常情況下能夠快速回復(fù)。若患者未出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀，發(fā)病3～5d內(nèi)無需給予鼻飼，可避免鼻飼帶來的不良影響。輕度、中度吞咽障礙患者，可給予適量的鼻飼進行過渡，而重度吞咽障礙患者，可應(yīng)給予胃管進食。

3.3.1 胃管的固定與防護 置入鼻胃管后，必須對胃管進行有效固定，并在胃管入口處標記上醒目的標志，同時鼻飼治療前需將胃液抽出觀察，并做好標記，以避免胃管出現(xiàn)脫落或移位等現(xiàn)象，減少胃內(nèi)容物返流誤吸現(xiàn)象。

3.3.2 調(diào)整體位與溫度 進食后，患者應(yīng)呈半臥體位，30～60min后即可翻身操作，不僅能促進食物消化，同時能夠避免因體位不當而引發(fā)誤吸現(xiàn)象，有效降低了吸入性肺炎發(fā)病率[3]。鼻飼液的溫度 37～40℃，以免冷刺激而致胃痙攣造成嘔吐誤吸。

3.3.3 胃內(nèi)容物與腸鳴音的監(jiān)察 鼻飼治療前，需對患者胃內(nèi)容物進行測量，若胃內(nèi)容物較多，則及時停止鼻飼，同時在鼻飼治療期間，對其腸鳴音進行聽診，以查看胃動力是否存在不足現(xiàn)象。

3.4 保持吸取道通暢、加強氣囊管理 加強口咽部吸痰、氣管內(nèi)吸痰有利于減少誤吸的發(fā)生，鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道和口腔內(nèi)的分泌物，在鼻飼中及后30min內(nèi)盡量不要吸痰，以免刺激引起返流。定時檢查氣囊充氣量，維持氣囊壓力在 25～30cmH2O。氣囊放氣前應(yīng)先吸凈氣囊周圍的分泌物。

3.5 注重護患溝通 和患者及其照顧者建立良好的關(guān)系，評估文化水平和相關(guān)疾病知識了解程度，進食時加強巡視，評估吞咽功能，有吞咽異常的患者隨時予以正確的指導(dǎo)。

3.6 注意病情的監(jiān)測，緊急處理 腦卒中患者發(fā)生誤吸后病情變化急驟，應(yīng)加強監(jiān)測。嚴密觀察及記錄呼吸功能的動態(tài)變化，常規(guī)連續(xù)心電、血壓及無創(chuàng)脈率氧飽和度、動脈血氣分析監(jiān)測，按需要重復(fù)X線胸片。對于完全性呼吸道阻塞，首先按＜氣道異物梗阻處理程序＞[4]清除異物。其它誤吸患者，即采用右側(cè)臥和頭低位置，使誤吸局限在右肺，以防止再次誤吸。同時氧氣吸入和吸引，保證安全的PaO2。如患者出現(xiàn)意識不清，即行氣管內(nèi)插管和吸引，必要時予以支氣管鏡檢查及呼吸支持時性，一般不主張進行支氣管灌洗。

4 小結(jié)

腦瘁中患者在意識障礙情況下，易出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，而導(dǎo)致該原因主要有吞咽困難、咽部反射功能障礙及咳嗽反射減弱等。臨床上要重視誤吸的護理風(fēng)險，落實各項有效的護理措施，盡量減少誤吸的發(fā)生。

[1] 王軍,陳鴻,王利群,等.腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護理[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(12):130.

[2] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:45-46.

[3] 邵琴,吳建躍,邵小玲,等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護理與康復(fù),2008,7(7):533.

[4] 王秀蘭.護理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標準[S].杭州:浙江大學(xué)出版社,2007:23-24.

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