郭 林林 茵

臨床藥師參與馬爾尼菲青霉菌患者治療尋找臨床切入點

郭 林1林 茵2

臨床藥師作為醫(yī)療團隊成員之一，參與了1例馬爾尼菲青霉菌病患者抗感染藥物治療，通過臨床查房并對患者實施重點監(jiān)護，為患者抗感染治療方案的制訂提供建議。臨床藥師應(yīng)積極參與藥物治療管理，促進了臨床合理用藥。

臨床藥師；抗感染治療；馬爾尼菲青霉菌病

馬爾尼菲青霉菌?。╬enicilliosis marneffei,PSM）是由馬爾尼菲青霉菌感染所致。該菌為深部條件致病菌，感染多見于免疫功能受損的患者，健康人感染少見。本文將臨床藥師參與的1例免疫抑制患者并發(fā)馬爾尼菲青霉菌感染病例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，34歲，主因左腎移植術(shù)后1年，解稀爛便3 d，發(fā)熱、咳嗽10 d。術(shù)后一直服用他克莫司、嗎替麥考酚酯、強的松等抗排斥藥物，自行服用奧美拉唑。患者長期服用酒石酸美托洛爾片、硝苯地平控釋片后，血壓可控制在140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右。另亦有高糖血癥，自行應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素注射液，血糖控制良好。患者入院后完善檢查，其中白細胞7.19 ×109/L，中性粒細胞百分率（NEUT）0.858%，紅細胞2.93×1012/L，血紅蛋白77 g/L，降鈣素原1.87 μg/L，C反應(yīng)蛋白114.00 mg/L，紅細胞沉降率77 mm/h。腎功能血清尿素氮17.2 mmol/L，血肌酐377 μmol/L，尿酸555 μmol/L，尿微量白蛋白32.7 g/L，其余基本正常。胸CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右上肺后段厚壁空洞形成，縱隔內(nèi)、右肺門淋巴結(jié)增大，懷疑肺癌，需與炎癥、結(jié)核鑒別。入院診斷為：免疫抑制宿主相關(guān)性肺炎，左腎移植術(shù)后，慢性腎功能不全，高血壓3級極高危組，中度貧血。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

1.2.1 第1階段 住院后給予左氧氟沙星（0.5 g qd，12月22日至29日），哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h，12月23日至次年1月5日），靜脈滴注丙種球蛋白及白蛋白，繼續(xù)服用降血壓、降糖藥物。用藥后體溫曾降至正常，但不久再次發(fā)熱為36.7 ℃，12月23日痰及尿培養(yǎng)均為馬爾尼菲青霉菌病，請放射科再次閱片，胸部CT改變不排除由馬爾尼菲青霉菌感染引起，于12月29日停用左氧氟沙星，保留哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q 8 h，12月23日至次年1月5日），開始應(yīng)用伏立康唑（0.2 g qd）靜脈滴注，并抗真菌治療。臨床藥師查房時認(rèn)為該例患者血肌酐464 μmol/L，計算血肌酐清除率為14 ml/min，建議醫(yī)生注意用藥時藥物劑型選擇及用法用量，并囑患者餐后服藥。

1.2.2 第2階段 使用伏立康唑、哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染治療后，患者體溫漸正常。住院期間，血紅蛋白進行性下降，最低至血紅蛋白65 g/L，曾有咳血痰及解血便、黑便，立刻給予止血、抑酸治療，多次靜脈滴注4 U濃縮紅細胞?；颊哐t蛋白進行性下降，臨床藥師建議加強監(jiān)測，并注意排除藥物因素。

1.2.3 第3階段 患者使用伏立康唑治療1周后，患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰明顯減少，雙肺聽診未見明顯異常，停用哌拉西林他唑巴坦。患者血紅蛋白已恢復(fù)至90 g/L，為其腎移植術(shù)后水平?；颊卟∏槠椒€(wěn)，予以出院，出院后繼續(xù)服用伏立康唑，并定期復(fù)診。

2 分析與討論

2.1 臨床背景 馬爾尼菲青霉菌病是由馬爾尼菲青霉菌感染所引起的一種少見深部真菌病。該菌為條件致病菌，感染后臨床表現(xiàn)為局限性或進行播散性，而東南亞國家和我國南部為該疾病主要的流行地區(qū)，最常見的機會性感染患者多為艾滋病患者[1]。法國Vu Hai等[2]研究發(fā)現(xiàn)該疾病的病死率大約為18%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝增大、淋巴結(jié)增大、消瘦和皮膚損害等。對于艾滋病合并PSM患者的臨床表現(xiàn)上，我國的研究結(jié)果與法國這一結(jié)果是基本一致的[3]。Wu等[4]對香港在1994～2004年之間艾滋病合并PSM的患者共計47例進行分析，其結(jié)果顯示病死率約為11%。

2.2 國內(nèi)外現(xiàn)有治療方案 因馬爾尼菲青霉菌病主要侵犯單核巨噬細胞系統(tǒng)，預(yù)后極差，如不及時治療，病死率高[5]。目前臨床上較常用的抗真菌藥物有兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等。文獻報道指出，PM在真菌藥敏試驗中顯示，該菌對氟康唑敏感度較差，而對兩性霉素B和伊曲康唑敏感[5-6]，因此，目前大多數(shù)國家針對PSM的治療規(guī)范及指南首選治療方案均推薦伊曲康唑和兩性霉素B進行治療[4-5]。Wu等[4]在報道中指出患者首先采用伊曲康唑或兩性霉素B進行治療，然后序貫治療，給予伊曲康唑口服維持。我國現(xiàn)階段多采用這一方法進行序貫治療。而兩性霉素B由于不良反應(yīng)較重，極大地影響了其在PSM感染中的臨床應(yīng)用和推廣。何浩嵐等[7]選用伏立康唑治療艾滋病合并PSM感染的患者共計18例，通過規(guī)范化治療后，其有效率達77.8%，取得了較好的臨床效果，這一研究也表明對于系統(tǒng)性PSM的治療，伏立康唑是一種行之有效的選擇。

2.3 臨床藥師參與工作及分析 本例患者腎功能較差，肌酐清除率為14 ml/min，臨床藥師通過查閱大量文獻資料，結(jié)合患者具體情況，建議選用伏立康唑口服的劑型，且無需調(diào)整給藥劑量以及應(yīng)注意負(fù)荷劑量和維持劑量，并對建議患者口服時間選擇在餐前1 h或餐后1 h服用。同時，結(jié)合患者病史，臨床藥師考慮血紅蛋白下降藥物造成的可能性不大，可能與感染有關(guān)（馬爾尼菲青霉菌?。孕杳芮斜O(jiān)測血紅蛋白變化。

伏立康唑有靜脈和口服兩種劑型，因靜脈劑型含有賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉（SBECD），而中度到重度腎功能減退患者（即肌酐清除＜50 ml/min）在應(yīng)用伏立康唑時，比較容易引起該藥的賦形劑（磺丁倍他環(huán)糊精鈉，SBECD）在體內(nèi)的蓄積。臨床藥師建議該例患者最好能夠選用口服劑型，因其在體內(nèi)吸收完全，該藥物的絕對生物利用度接近96%，且吸收迅速，給藥后達峰時間為用藥后1～2 h。臨床藥師對首次用量建議第1天給藥應(yīng)給予患者負(fù)荷劑量，以使其血藥濃度迅速接近及達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度?；颊唧w重≥40 kg，符合劑量為每12小時給藥1次，每次400 mg；維持劑量為每12小時1次，每次200 mg。服用該藥物時應(yīng)盡量避免高脂肪餐，因與高脂肪餐同服時伏立康唑血藥峰濃度會減少34%，服該藥物時曲線下面積會減少24%。囑患者服用時應(yīng)至少在餐前1 h或餐后1 h服用。此外，患者入院血紅蛋白為77 g/L，患者訴在行腎移植術(shù)后血紅蛋白波動于90 g/L左右，但此次入院檢查血紅蛋白為77 g/L，明顯下降?？紤]藥物造成的可能性不大，可能與感染有關(guān)（馬爾尼菲青霉菌?。?。但需要注意的是，使用伏立康唑的患者，全血細胞減少、骨髓抑制、白細胞減少、血小板減少、貧血為其常見不良反應(yīng)?；颊吆罄m(xù)的治療中，除了密切監(jiān)測患者血紅蛋白情況，仍應(yīng)注意是否有藥物造成的可能。

總之，臨床藥師在本例患者的治療過程中，從劑型選擇、用法用量、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測等多個方面參與進來，充分發(fā)揮臨床經(jīng)驗，從藥學(xué)的角度分析適合患者的藥物、劑量和用藥方式，提供藥學(xué)監(jiān)護。逐步參與到臨床醫(yī)師的合作中來，真正體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)新模式，將是臨床藥師不懈努力的奮斗方向。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志,2006,24(2):133-144.

[2] Vu Hai V,Ngo AT,Ngo VH,et al.Penicilliosis in Vietnam:a series of 94 patients[J].Rev Med Interne,2010,31(12):812-818.

[3] 李凌華,唐小平,賈衛(wèi)東,等.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者預(yù)后因素分析[J].中華傳染病雜志,2009,27(11):664-667.

[4] Wu TC,Chan JW,Ng CK,et al.Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections:a series from 1994 to 2004[J]. Hong Kong Med J,2008,14(2):103-109.

[5] 唐志榮,陸珍珍,劉偉,等.廣西艾滋病例合并馬爾尼菲青霉菌病感染及其治療[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,13(1):28-30.

[6] 詹能勇,李小勇,文明明.43株酵母相馬爾尼菲青霉菌紙片法藥敏試驗分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(5):498-500.

[7] 何浩嵐,蔡衛(wèi)平,董永新,等.伏立康唑治療艾滋病相關(guān)馬爾尼菲青霉菌感染的臨床觀察[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(7):753-754.

R519

A

1673-5846(2014)07-0116-02

1廣東惠州市第一人民醫(yī)院藥劑科，廣東惠州 516003

2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州 510120

郭林（1980-），碩士學(xué)位，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：tj_walf@163.com